test
Миопия или близорукость является наиболее частой причиной нарушения зрения в детском, подростковом и молодом возрасте. Она развивается, как правило, в школьном возрасте, где – то в 7-13 лет чаще всего и потом прогрессирует лет до 18 – 20, а иногда и в более старшем возрасте. К моменту окончания школы доля лиц с пониженным зрением увеличивается в 5 раз. Известно, что близорукие среди выпускников школ составляют 25-30%. Причем у 70% из них имеется миопия слабой степени, у 25% - сред¬ней степени и у 5% - высокой степени.
Что это за диагноз? Болезнь это или нет? Каковы причины появления и развития близорукости? Что надо делать, где и как обследоваться? Наконец лечить ее или нет, и если лечить, то как? На все эти вопросы Вы получите ответ в издании, которое Вы держите в руках. Это пособие, своего рода буклет или путеводитель в безбрежном океане информации расскажет Вам о зрении - об этом бесценном даре природы, об устройстве глаза, его работе и о том, как его следует оберегать.
Итак, стоит только закрыть глаза, как ты окажешься в темноте. Будешь слышать звуки, ощупывать предметы, чувствовать их холод или тепло. Но ты не будешь видеть их. Мир для тебя станет меньше, представление об окружающем сузится. Недаром ученые говорят, что 85 % информации от окружающего нас мира мы получаем через глаза.
Произведения искусства, литературы, уникальные памятники архитектуры, достижения науки и техники во многом обязаны удивительному дару природы – глазу человека.
А в наши дни, дни освоения космоса, компьютера, микросхем органу зрения принадлежит особая роль.
Передняя часть наружной оболочки — роговица — подобна прозрачному окошку во внешний мир, через нее лучи света попадают внутрь глаза. Вставленная как часовое стекло и имея выпуклую форму, она не только пропускает, но и преломляет эти лучи. Она действует как лупа, и очень сильная – первая живая линза глаза. Роговица обеспечивает около 75% фокусирующей, т.е. преломляющей способности глаза. Лучи света, попадающие в глаз и несущие информацию (дерево, машина, человек), входя в глаз, преломляются роговицей. Это значит, что роговица собирает лучи света, входящие в глаз.
Остальная часть наружной оболочки — склера — непрозрачна, тонкая и очень прочная, определяющая форму глаза. К ней крепятся наружные мышцы глаза, осуществляющие его движение.
Вторая оболочка — сосудистая — состоит из множества мелких сосудов, по которым кровь снабжает глаз кислородом и питательными веществами. В этой оболочке также выделяют несколько частей: передняя — радужка, которая видна через роговицу, средняя — цилиарное тело и задняя — хориоидея. Цвет наших глаз определяется содержанием пигмента в радужке. Отсюда глаза могут быть карие, голубые, серые, зеленые.
Круглое отверстие в центре радужки – зрачок. Это, собственно, просто дырка – сквозь нее свет проходит внутрь глаза. Радужка содержит мельчайшие пучки мышц, которые способны удлиняться и укорачиваться. Когда кольцевые мышечные волокна радужки, окружающие зрачок сокращаются, зрачок суживается и в глаз проникает меньше света, а когда сокращаются радиальные мышечные волокна, зрачок расширяется и света в глаз попадает больше. Таким образом, радужка и зрачок регулируют количество света, проникающего в глаз. Этот механизм работает очень эффективно и автоматически реагирует на изменения количества света. Больше света – меньше зрачок, меньше света – больше зрачок.
Цилиарное тело - другая важная часть сосудистой оболочки. Оно вырабатывает прозрачную жидкость, содержащуюся в основном в передней и задней камерах глаза и циркулирующую внутри глаза, которая омывает и питает хрусталик, стекловидное тело, роговицу. Эта жидкость вырабатывается постоянно и оттекает через угол передней камеры - пространство между роговицей и радужкой. В толще цилиарного тела находится аккомодационная мышца, которая настраивает наш глаз, подобно объективу фотоаппарата, на видение далеких или близких предметов. От аккомодационной мышцы к хрусталику идут цинновы связки. Хориоидея - еще одна часть сосудистой оболочки - непосредственно контактирует с сетчаткой, обеспечивая ей необходимое питание.
Третья оболочка глаза - сетчатая (или сетчатка) - состоит из нескольких слоев нервных клеток и выстилает его изнутри. Именно она обеспечивает нам зрение. На сетчатке отображаются предметы, которые мы видим. Однако, не вся сетчатка видит одинаково: наибольшей зрительной способностью обладает макула - центральная часть сетчатки, где расположено 7 млн. зрительных клеток (колбочек), они отвечают за дневное зрение. Зрение в сумерках и ночью, а также периферическое (боковое) зрение осуществляется другими зрительными клетками – палочками, расположенными по периферии сетчатки. Их насчитывается около 130 млн. Они генерируют электрический потенциал, который передается на другие клетки сетчатки - биполяры, а затем на третьи ганглионарные и вся эта информация передается в виде импульсов по волокнам зрительного нерва в мозг.
Хрусталик и стекловидное тело - это прозрачные среды, пропускающие и преломляющие лучи света. Хрусталик имеет форму двояковыпуклой линзы – вторая живая линза глаза. Он эластичен и может менять свою кривизну с помощью аккомодационной мышцы. Стекловидное тело, похожее на желеобразную массу, заполняет пространство позади хрусталика.
Слаженная работа всех отделов глаза обеспечивает нам зрение вдаль и вблизи, восприятие многообразных цветов, ориентацию в пространстве и возможность видеть в сумерках.
Глаз человека – это очень тонкий прибор, предназначенный для приема и переработки всей световой информации, поступающей в глаз.
У человека формирование картинки осуществляется на сетчатке с последующей обработкой и записыванием ее в память в мозгу. (Рисунок 2.)
Глаз человека, в отличии от всех других органов чувств, формировался главным образом под действием солнечных лучей. Знаменитый физик академик С.В. Вавилов потому и называл человеческий глаз – солнечным. Ну а теперь все по - порядку.
Как самому определить, что зрение нарушено?
Как проявляются первые признаки неблагополучия в состоянии глаз? Как можно проконтролировать свое зрение в «полевых условиях»? Для начала - почти очевидное: человек должен без напряжения нормально видеть вблизи и вдаль. Под термином «нормально» подразумевается острота зрения 1,0, т.е. 100 % без коррекции (без всяких линз, очков). Если такое зрение достижимо только с коррекцией, т.е. с оптическими стеклами, то говорят, что у человека нарушена рефракция - оптическая сила глаза.
Это, пожалуй, самая большая часть нарушений зрения, которые человек может сам у себя обнаружить. Если плохо видно вдаль, а вблизи - нормально, скорее всего, у Вас близорукость. Если плохо видно вдаль, а вблизи – еще хуже - вероятна дальнозоркость. Если вдаль видно хорошо, а вблизи плохо – то, скорее всего у Вас «пресбиопия», т.е возрастная дальнозоркость.
Определить остроту зрения вне кабинета врача можно по звездному небу. Существует несколько проверенных веками методов, например, у предпоследней звезды в ручке ковша Большой Медведицы - Мицар есть оптический спутник Алькор. Еще древние римляне проверяли, видит ли легионер эту звездочку каждым глазом в отдельности. Если видит - у него нормальное зрение. Осенним вечером на востоке, а зимой - почти в зените четко видно туманное пятнышко - звездное скопление Плеяды. Посмотрите на него внимательно и скажите, сколько звезд можете там различить? Если пять или шесть - у вас нормальное зрение. Вообще, если есть дефекты зрения, они лучше всего проявляются ночью, поскольку в темноте зрачок расширен. Днем же узкий зрачок работает как дополнительная линза, за счет чего зрение улучшается. Так что понаблюдайте: при нарушениях рефракции рожки серпа молодой Луны начинают казаться нечеткими, диск полной Луны имеет нечеткие границы, иногда кажется, что видно несколько дисков, наложенных друг на друга. При наблюдении ярких звезд и планет кажется, что они «лохматые», такой же эффект можно видеть на далеких огнях.
Итак, ночью по звездам Вы определили, что зрение снижено. Более точно остроту зрения глаз Вы можете и должны определять регулярно у себя дома по стандартным таблицам, которые легко приобрести в различных издательствах, в магазинах «Медтехники», различных фирмах.
И, наконец, Вы заметили, что сами или Ваш ребенок прищуриваетесь при разглядывании какого - либо предмета, наклоняете ближе голову к нему, чтобы рассмотреть, да просто утомляетесь при чтении, работе на компьютере. При всех этих симптомах Вам надо немедленно обратиться к глазному врачу. Но перед тем как переступить врачебный кабинет Вам надо познакомиться со строением глаза, его анатомией. С этого и начнем мы беседу.
Глаз человека имеет шаровидную форму, отсюда его название — глазное яблоко. Он состоит из трех оболочек: наружной - склеры и роговицы, средней - сосудистой оболочки, цилиарного тела и радужки и внутренней - сетчатки, а также внутреннего содержимого – хрусталика, стекловидного тела и внутриглазной жидкости, содержащейся в передней и задней камерах глаза. (Рисунок 1.)
Передняя часть наружной оболочки — роговица — подобна прозрачному окошку во внешний мир, через нее лучи света попадают внутрь глаза. Вставленная как часовое стекло и имея выпуклую форму, она не только пропускает, но и преломляет эти лучи. Она действует как лупа, и очень сильная – первая живая линза глаза. Роговица обеспечивает около 75% фокусирующей, т.е. преломляющей способности глаза. Лучи света, попадающие в глаз и несущие информацию (дерево, машина, человек), входя в глаз, преломляются роговицей. Это значит, что роговица собирает лучи света, входящие в глаз.
Остальная часть наружной оболочки — склера — непрозрачна, тонкая и очень прочная, определяющая форму глаза. К ней крепятся наружные мышцы глаза, осуществляющие его движение.
Вторая оболочка — сосудистая — состоит из множества мелких сосудов, по которым кровь снабжает глаз кислородом и питательными веществами. В этой оболочке также выделяют несколько частей: передняя — радужка, которая видна через роговицу, средняя — цилиарное тело и задняя — хориоидея. Цвет наших глаз определяется содержанием пигмента в радужке. Отсюда глаза могут быть карие, голубые, серые, зеленые.
Круглое отверстие в центре радужки – зрачок. Это, собственно, просто дырка – сквозь нее свет проходит внутрь глаза. Радужка содержит мельчайшие пучки мышц, которые способны удлиняться и укорачиваться. Когда кольцевые мышечные волокна радужки, окружающие зрачок сокращаются, зрачок суживается и в глаз проникает меньше света, а когда сокращаются радиальные мышечные волокна, зрачок расширяется и света в глаз попадает больше. Таким образом, радужка и зрачок регулируют количество света, проникающего в глаз. Этот механизм работает очень эффективно и автоматически реагирует на изменения количества света. Больше света – меньше зрачок, меньше света – больше зрачок.
Цилиарное тело - другая важная часть сосудистой оболочки. Оно вырабатывает прозрачную жидкость, содержащуюся в основном в передней и задней камерах глаза и циркулирующую внутри глаза, которая омывает и питает хрусталик, стекловидное тело, роговицу. Эта жидкость вырабатывается постоянно и оттекает через угол передней камеры - пространство между роговицей и радужкой. В толще цилиарного тела находится аккомодационная мышца, которая настраивает наш глаз, подобно объективу фотоаппарата, на видение далеких или близких предметов. От аккомодационной мышцы к хрусталику идут цинновы связки. Хориоидея - еще одна часть сосудистой оболочки - непосредственно контактирует с сетчаткой, обеспечивая ей необходимое питание.
Третья оболочка глаза - сетчатая (или сетчатка) - состоит из нескольких слоев нервных клеток и выстилает его изнутри. Именно она обеспечивает нам зрение. На сетчатке отображаются предметы, которые мы видим. Однако, не вся сетчатка видит одинаково: наибольшей зрительной способностью обладает макула - центральная часть сетчатки, где расположено 7 млн. зрительных клеток (колбочек), они отвечают за дневное зрение. Зрение в сумерках и ночью, а также периферическое (боковое) зрение осуществляется другими зрительными клетками – палочками, расположенными по периферии сетчатки. Их насчитывается около 130 млн. Они генерируют электрический потенциал, который передается на другие клетки сетчатки - биполяры, а затем на третьи ганглионарные и вся эта информация передается в виде импульсов по волокнам зрительного нерва в мозг.
Хрусталик и стекловидное тело - это прозрачные среды, пропускающие и преломляющие лучи света. Хрусталик имеет форму двояковыпуклой линзы – вторая живая линза глаза. Он эластичен и может менять свою кривизну с помощью аккомодационной мышцы. Стекловидное тело, похожее на желеобразную массу, заполняет пространство позади хрусталика.
Слаженная работа всех отделов глаза обеспечивает нам зрение вдаль и вблизи, восприятие многообразных цветов, ориентацию в пространстве и возможность видеть в сумерках.
Глаз человека – это очень тонкий прибор, предназначенный для приема и переработки всей световой информации, поступающей в глаз.
У человека формирование картинки осуществляется на сетчатке с последующей обработкой и записыванием ее в память в мозгу. (Рисунок 2.)
Чтобы представить процесс развития близорукости следует познакомиться с механизмами аккомодации и конвергенции.
Когда Вы смотрите в зрачок другого человека, Ваш взгляд падает на поверхность линзы, называемой хрусталиком – это прозрачное выпуклое, эластичное тело, состоящее из 2200 сверхтонких слоев. Эти слои лежат друг над другом, подобно слоям луковицы. Вы не видите хрусталика - он также прозрачен. Внутренность глаза почти не отражает света наружу. Поэтому зрачок, также как и окна в домах днем, кажется черным и лежащий за ним хрусталик не виден. Хрусталик - тоже линза, как и та, что сделана из стекла или прозрачной пластмассы. На его долю приходится 25% всей преломляющей силы глаза. Замечательно свойство хрусталика - автоматически менять свою преломляющую силу; в результате изображение предмета на дне глаза (на сетчатке) остается четким, когда этот предмет приближается или удаляется по отношению к глазу наблюдателя. Как только изображение на сетчатке становится расплывчатым, возбуждается мозговой центр управления аккомодацией, заставляющий хрусталик изменить форму таким образом, чтобы изображение снова стало четким. Толщина хрусталика около 6, а диаметр 11 мм. Сам он управляется, как мы указывали, цилиарным телом в состав, которого входит аккомодационная мышца. Между хрусталиком и цилиарным телом находятся сотни тонких, постоянно натянутых, так называемых цинновых связок, которые удерживают хрусталик как бы на весу, центрируя его по оси глаза.
Сам хрусталик представляет собой большую каплю, заключенную в капсулу, и как любая капля в природе стремится к сфероидальному, т.е. к шаровидному состоянию. Отсюда хрусталик в своем стремлении постоянно натягивает цинновы связки на себя, в то время как цилиарное тело, его аккомодационная мышца при своем расслаблении натягивает их в свою сторону, т.е. в радиальном направлении. При сокращении же аккомодационной мышцы, представляющей замкнутое кольцо, внутренний диаметр этого кольца уменьшается, происходит расслабление цинновых связок, которое тут же компенсируется натяжением со стороны хрусталика, за счет его эластичных свойств.
Образно выражаясь, взаимодействие между аккомодационной мышцей и хрусталиком, связанные между собой цинновыми связками, можно представить в виде соревнующихся между собой в перетягивании каната двух лиц, каждое из которых тянет его к себе. При малейшем ослаблении усилия со стороны одного из них, канат натягивается с противоположной стороны. При этом сам канат, пока соревнуются между собой соперники, постоянно находится в натянутом состоянии. (Ананин В.Ф., Аккомодация и близорукость, Москва , 1992)
Так работает аккомодация.
Вполне понятно, что длительная работа глаза на близком расстоянии – чтение, письмо, связанная с постоянным напряжением аккомодационной мышцы, требует такого же длительного напряжения и расхода энергии. А поскольку энергетические возможности человека не бесконечны, закономерно появление усталости глаз, которая называется аккомодативной астенопией. Вообще астенопия - это быстро наступающее утомление глаз во время зрительной работы.
С аккомодацией тесно связано такое понятие как конвергенция – сведение зрительных осей при направлении взгляда на близко расположенные предметы (Рисунок 3.).
Как известно глазное яблоко обладает подвижностью подобно шарниру благодаря действию шести мышц: внутренней, наружной, верхней и нижней прямых и верхней и нижней косых. Именно совместные координированные движения обоих глаз и особенно сведение зрительных осей с большой нагрузкой на внутренние прямые мышцы при направлении взора на ближний объект обусловливают четкое ясное бинокулярное зрение (зрение обоими глазами). При длительном же рассматривании близких объектов и сведении зрительных осей, за счет длительного сокращения и напряжения внутренних прямых мышц, наступает зрительное утомление – мышечная астенопия.
Таким образом, изображение будет четким, если роговица и хрусталик преломят входящие в глаз лучи света так, что фокус (точка соединения входящих в глаз лучей) попадет на сетчатку. При этом человеческий глаз должен видеть вдаль четко.
А если глаз видит вдаль плохо и буквы кажутся размытыми как в тумане? Что при этом происходит? Вполне понятно, что фокус в этом случае находится не на сетчатке, а перед ней.
Это и есть близорукость. Специалисты различают три степени близорукости:
Степень близорукости измеряется силой той линзы, которая ее исправляет.
Например, линза –4,0 диоптрии обеспечивает 100% зрение. Следовательно, глаз имеет близорукость средней степени в –4,0 диоптрии.
Напомним, что преломляющая сила (рефракция) линзы – это величина, обратная ее фокусному расстоянию, выраженному в метрах. Измеряется она в диоптриях. Линза силой в 1 диоптрию (обозначается латинской буквой 1D, по-русски 1 дптр.) имеет фокусное расстояние в 1 метр, 2 диоптрии – в 0,5 м., 10 диоптрий - в 0,1 м. и т.д.
Итак, когда говорят, что у человека близорукость 2 диоптрии, это означает, что фокус его глаза находится перед сетчаткой и что человек четко видит предметы, находящиеся на расстоянии 1/2 метра от глаз, и для того чтобы резко увидеть далекие предметы, ему необходимо поместить перед глазами вогнутые, отрицательные линзы силой -2 D.
Как же проявляется близорукость и с чего она начинается? В чем проблема? Все начинается с жалоб. Жалобы при этом бывают разные: снижение остроты зрения вдаль; затуманивание зрения; трудности при переводе взгляда с ближних предметов на дальние и обратно (замедленная перефокусировка); кажущееся изменение окраски предметов; двоение видимых предметов; «мурашки» и потемнение в глазах; избыточная световая чувствительность; снижение зрительной работоспособности; перенапряжение глаз; зрительное утомление.
Как правило, близорукость развивается в школьные годы. Дети начинают хуже видеть удаленные предметы, плохо различают буквы и цифры, написанные на классной доске, стараются сесть поближе к телевизору, на первые ряды в кинотеатре. При попытке рассмотреть удаленные предметы близорукие люди нередко прищуривают глаза. Чаще всего истинная близорукость, осевая начинается со спазма аккомодации. Таким образом, спазм аккомодации (СА) – первая стадия осевой, т.е. истинной близорукости.
Такая форма близорукости как спазм аккомодации может исчезнуть вследствие медикаментозного или опти¬ко-физиологического аппаратного лечения, уменьшения зри¬тельной нагрузки, увеличения возраста пациента.
СА есть первый шаг в разви¬тии осевой, т.е. истинной близорукости, ее пер¬вая фаза. При аккомодационном спазме глаз сохраняет еще шаровидную форму, при осевой близорукости переднее - задний размер глаза, т.е. ось увеличивается, и глаз из шаровидного становится эллипсовидным.
Вначале СА выражен слабо (0,25 - 0,5 D), а главное, он перемежающийся, пре¬ходящий, короткоживущий. Ученик и его родители могут и не подозревать о наличии СА. Появляется некоторая размытость кон¬туров букв на доске, которая быстро проходит, и ученик часто не придает этому значения.
Зрение вос¬станавливается за время перерывов между уроками или по пути из школы до¬мой. Далее длительность СА увеличива¬ется до часов и дней. Некоторое восстановление зрения проис¬ходит после нескольких часов отдыха, ночного сна, выходных дней, каникул. Затем падение зрения становится более стойким и восстанавливается полностью или частично только после аппаратного оптико-физиологического лечения, применения различных меди¬каментов.
Существует много причин, вызывающих возникновение близорукости. Но главными из них ученые считают следующие:
Как видно причин развития близорукости много, но все ж таки, какая является главной, первичной? Почему при одинаково тяжелой зрительной нагрузке у одних детей развивается близорукость, у других – нет? Ответ очень прост. Сильный организм способен выдерживать такие нагрузки, слабый соответственно – нет.
Именно у слабых и развивается близорукость.
Существует целый ряд факторов, являющихся причиной слабости организма:
Все указанные факторы при чрезмерной зрительной нагрузке в подавляющем проценте в состоянии вызвать спазм аккомодации, положив начало развитию близорукости, а в дальнейшем способствовать ее прогрессированию.
Вполне понятно, что если встречается наследственный фактор, когда один или оба родителя близоруки, процесс миопизации, т.е. развития близорукости начинается раньше и протекает стремительнее.
Надо отдавать себе отчет в том, что близорукость – это не просто нарушение в оптическом аппарате глаза, вследствие чего зрение вдаль понижается. Это нарушение во всем организме на уровне обменных процессов. В силу нарушения белкового и минерального обмена склера – та оболочка, что держит его круглую форму, слабеет и глаз растягивается в длину, приобретая неправильную грушевидную форму. Больше всего страдает при этом задний отдел глаза. Сетчатка глаза, которая обеспечивает само зрительное восприятие также растягивается, функция ее нарушается. В тяжелых случаях возможно ее отслоение от подлежащей ткани или даже разрывы. Зрение при этом утрачивается. Это серьезнейшее и опасное осложнение. Когда близорукий глаз растягивается (это видно при специальном обследовании) офтальмологи говорят, что на глазном дне есть миопический конус (это начальная степень изменения) или задняя стафилома ( это уже проявление далеко зашедшего процесса). Зрение при этом резко снижено, пациент не видит даже первой строчки всем известной таблицы для проверки остроты зрения и испытывает затруднение при сумеречном освещении и в темноте.
Важно знать также, что высокая близорукость является противопоказанием к ряду профессий, требующих особо хорошего зрения. Она ограничивает человека и в быту. Таким людям противопоказаны тяжелые физические нагрузки, поднятие тяжестей, пребывание в положении с опущенной головой. Для женщины это вопрос родов – естественные роды исключаются, альтернативой является кесарево сечение.
Итак, мы подошли к главной причине появления и развития близорукости – слабость склеры, а точнее соединительной ткани, из которой она состоит. Что входит в понятие «соединительная ткань»? Как оказалось, это почти все, из чего мы состоим. Соединительная ткань в организме существует в 4-х состояниях:
Соединительная ткань поддерживает каркас любого органа, соединяет клетки между собой, входит в состав стенок всех капилляров – она вездесуща. Наше тело на 85% состоит из соединительной ткани. Ученые и врачи назвали состояние, при котором из-за слабости соединительной ткани возникают предпосылки к болезни и, собственно, сами болезни синдромом соединительнотканной недостаточности.
В мире родился новый термин – синдром дисплазии соединительной ткани или синдром коллагенопатии, т.е. нарушение самого коллагена, составляющего основу соединительной ткани.
Коллаген, как арматура в железобетоне, определяет ее прочность.
Как Вы думаете, может ли быть соединительная ткань слабой в глазу и сильной в позвоночнике, который держится ровно, прямо благодаря исключительно сильной соединительной ткани? Конечно же нет. Просто глазные врачи часто не обращают внимания на общую закономерность и лечат исключительно только глаз, а у этого пациента если не искривление позвоночника по типу сколиоза, лордоза, то может быть плоскостопие, опущение внутренних органов, так как опять причиной всему - слабая соединительная ткань, только чаще всего никто это не выявляет.
И если отойти от укоренившихся стереотипов, устаревших правил, то несложно сделать вывод, что близорукость – это один из симптомов большого синдрома соединительнотканной недостаточности и лечить ее должны не только глазные врачи, но и ортопеды, педиатры, терапевты т.е. лечить следует весь организм.
Итак, главным проявлением близорукости является слабость аккомодационной мышцы и наружной оболочки глаза - склеры. Следует всем знать, что слабость глаза – это есть проявление слабости всего организма. Слабость глаз относится к местным нарушениям - снижение остроты зрения вдаль и другие жалобы о которых мы говорили выше: изменение преломляющей силы глаза, его удлинение, нарушение аккомодации и конвергенции, обмена веществ, кровоснабжения. Слабость всего организма проявляется изменением иммунитета, частотой различных заболеваний, быстрой утомляемостью, головными болями, нарушением функции опорно-двигательного аппарата: искривлением позвоночника, плоскостопием, опущением внутренних органов и многими другими расстройствами.
В связи с этим лечение близорукости должно быть комплексным и лечить следует как глаза, так и организм вцелом.
Что нужно делать, с чего начинать, если появились первые симптомы снижения зрения? Просто проверить остроту зрения, назначить очки, выписать поливитамины или витамины для глаз, чем чаще всего ограничиваются в поликлиниках, явно не достаточно.
В соответствии с международным стандартом, для того, чтобы правильно поставить диагноз, следует в условиях специализированного глазного центра, которым является Крымский республиканский медицинский центр реабилитации зрения или достаточно оснащенного поликлинического кабинета произвести 22 специальных исследования глаз.
На основании исследования ставится диагноз: спазм аккомодации, близорукость. Выявленный диагноз требует адекватного лечения у офтальмолога и педиатра или терапевта, и делать это следует параллельно.
Глазной врач назначает строго индивидуальное лечение, отличающееся количеством аппаратов, последовательностью их воздействия на пациента, временем воздействия, а также продолжительностью курса лечения (от 10-ти до 15-ти дней). Цель лечения - снять спазм с аккомодационной мышцы, улучшить ее работу, усилить кровоснабжение глаз, снизить их утомляемость и предотвратить дальнейшее прогрессирование близорукости. Лечение глаз включает биомеханостимуляцию, электростимуляцию глаза, тренировку аккомодации на специальных аппаратах, биорезонансную терапию, компьютерные лечебные программы, визотренинг, оптико-физиологический массаж на лечебном комбайне. В комплекс лечения глаз входит физиотерапевтическое лечение, ультразвук, электрофорез, лазер. Такое лечение глаз должно проводиться 2 раза в год.
Если острота зрения без очков соответствует 60%, 50%, даже 40% очки необязательны.
Вообще очки для дали выписываются таким образом, чтобы острота зрения в очках была не более 60- 70%, это называется гипо- или недокоррекция. Делается это с целью, чтобы не было стимула к прогрессированию близорукости. Исключение составляет оптическая коррекция лицам, у которых в очках должна быть максимальная острота зрения (водители, крановщики и т.д.)
Ни в коем случае нельзя советовать пациенту пользоваться вблизи очками, выписанными для дали так как при работе вблизи в этих очках глаза сильно перенапрягаются. Это еще больше подстегивает близорукость. Вместо этого следует применять бифокальные сферопризматические очки (БСПО), позволяющие снижать при работе вблизи перегрузки аккомодационно – конвергенционного аппарата глаз в пропорциональной степени.
Для чего нужны БСПО?
При работе на близком расстоянии возникают перегрузки аккомодации (способность глаза чётко видеть предметы, удалённые на разные расстояния) и конвергенции (сведение глаз кнутри при взгляде на близко расположенный предмет).
Исследования ученых показали, что при работе аккомодации и конвергенции отмечается увеличение внутриглазного давления и соответственно давления стекловидного тела на оболочки глаза, и что это увеличение давления приводит к деформации глазного яблока, растяжению его оболочек, то есть к прогрессированию близорукости. Чем больше глаз аккомодирует и конвергирует, тем больше давление, тем больше прогрессирование близорукости. Американскими исследователями было предложено устройство для того, чтобы разгрузить глаза при работе на близком расстоянии, уменьшить напряжение аккомодации и конвергенции и предотвратить растяжение оболочек глазного яблока и прогрессирование миопии. Это устройство называется миоптер (Рисунок 7.).
У нас в стране этой же цели можно добиться с помощью бифокальных сферопризматических очков - БСПО. На нижние части стёкол в них наклеены специальные, предназначенные для лечения сферопризматические элементы. Они примерно в 4-5 раз снижают нагрузку на конвергенцию и аккомодацию.
В БСПО естественная взаимосвязь между аккомодацией и конвергенцией сохраняется при любых расстояниях до работы. Сферопризма разгружает на 75% как аккомодационную мышцу, так и наружные мышцы глаз, отвечающие за конвергенцию, т.е. сведение зрительных осей.
В этих очках человек, читая книгу, как бы смотрит вдаль, не нагружая глаза. Они дают почти 1,5 краткое увеличение и являются также эффективным средством борьбы с астенопией. Таким образом, это единственные очки, в которых верхняя зона обеспечивает отчетливое зрение вдаль, а нижняя сферопризматическая, суммируясь с очковой линзой также, учитывая степень близорукости, позволяет работать вблизи с пропорционально уменьшенными аккомодацией и конвергенцией (Рисунок 8.).
При близорукости также используются контактные линзы, но это в основном у взрослых, так как в детском возрасте ношение их способствует дальнейшему прогрессированию близорукости, т.е. растяжению глаза, да к тому же дети не могут аккуратно ухаживать за ними. А для общей информации сообщаем Вам, что контактные линзы – это тонкие пластмассовые прозрачные линзочки, одеваемые прямо на роговицу. Они имеют ряд преимуществ перед очками и нередко являются единственным способом получения высокой остроты зрения. Все зависит от пожеланий пациента, его возраста и медицинских показаний. Более того, контактные линзы могут обеспечить нормальную жизнь даже очень активному и спортивному молодому человеку. Тем не менее, их ношение также связано с определенными неудобствами. Многие люди просто не могут привыкнуть к постоянному инородному телу в глазу. Но даже если Вы вполне привыкли к линзам, они могут вызывать раздражение и способствовать занесению в глаза инфекции. Их абсолютно противопоказано носить во время любых, даже самых легких простудных заболеваний. Если применение контактных линз у детей допускается в исключительных случаях, то в молодом студенческом возрасте применение контактных линз при прогрессировании близорукости, т.е. когда близорукий глаз продолжает вытягиваться, т.е. удлиняться, при работе в близи должно сочетаться с одеванием дополнительных очков в + 2 диоптрии. Что это значит? Контактная линза обеспечила высокую остроту зрения вдаль, но если в этих контактных линзах работать вблизи, мы нанесем вред глазам – еще больше подхлестнем близорукость. И чтобы этого не произошло при работе вблизи в таком случае следует одевать дополнительные очки в + 2 диоптрии, которые алгебраически уменьшат силу контактной линзы.
Вреден ли для глаз телевизор?
Вообще телевизор никому еще здоровья не принес. Длительное пребывание у телевизора вредно тем, что человек длительное время находится без движения, в то время как жизнь - в движении. Что же касается глаз, то с целью профилактики нарушения зрения при просмотре телевизора ученые рекомендуют перфорационные (дырчатые) очки. При рассматривании картинки на экране телевизора через отверстия таких очков значительно повышается глубина резкости изображения на сетчатке глаза. Отличительной особенностью этих очков является способность обеспечить максимальную остроту зрения, не напрягая аккомодационный аппарат глаза, что особенно важно при профилактике и лечении спазма аккомодации.
Часто наши пациенты задают вопрос, что можно сделать для продолжения лечения на дому, нужна ли гимнастика для глаз? И вопрос этот вполне оправдан, ведь курс лечения в центре длится всего 10-15 сеансов. А дома нужно ли помогать ребенку справляться с последствиями зрительной нагрузки? Конечно, да. Методик упражнений для глаз много. Но только решите сами, стоит ли тратить время на упражнения, основанные только на движениях глаз, как рекомендуют некоторые авторы, ведь за целый день человек итак производит большое количество движений глазами. Иное дело – профилактика прогрессирования близорукости с помощью тренировки аккомодационной мышцы с помощью линз. Для этой цели применяют как минусовые, так и плюсовые линзы, что позволяет осуществить физиологический «массаж» мышцы по методике И.И. Коваленко. Осуществляется это с помощью специального глазного тренажера – аккомодационной линейки для тренировки аккомодации на дому. Этот тренажер прошел клинические испытания, зарегистрирован в Украине (№ 3360/2004 от 28.10.04 г.) и выпускается промышленностью специально для лечения близорукости и продается в Крымском республиканском медицинском центре реабилитации зрения.
Мы рассказали Вам о том, как следует лечить глаза, но самое важное это заняться лечением всего организма. Именно поэтому в Крымском республиканском медицинском центре реабилитации зрения на основании опыта и рекомендаций Одесского Научно – исследовательского института глазных болезней им. В.П. Филатова диагностику наблюдение и лечение близорукого пациента осуществляет не только глазной врач, но обязательно педиатр и терапевт, которые в равной степени несут ответственность за конечный результат, т.е. за эффективность лечения. Мы переняли этот опыт в других странах, особенно опыт 1008 ученых практически всех стран мира. И если Вам стало ясно, что должен делать глазной врач, то не менее ценно знать, что вместе с педиатром и терапевтом должны делать Вы со своим собственным организмом.
Для оценки общего состояния организма все пациенты с близорукостью должны быть осмотрены: дети – педиатром, взрослые – терапевтом. Учитывая, что близорукость есть симптом общей слабости соединительной ткани, педиатр (терапевт) обязан выявить наличие:
Так как явление слабости соединительной ткани затрагивает не только лишь одни глаза, но и весь организм учеными давно выявлено, что практически все близорукие люди имеют какие-то отклонения со стороны каких-либо органов и систем. Чаще всего - это деформация позвоночника, плоскостопие.
С этой целью в Крымском республиканском медицинском центре реабилитации зрения всем близоруким пациентам производится обследование позвоночника на его деформацию и стопы на наличие плоскостопия. Осуществляется это с помощью новых аппаратов «Вертеброметр» и «Компьютерный плантограф» - единственных в Украине, безопасных, так как не используется рентген, диагностических аппаратов. Педиатр на основании полученных результатов назначает то или иное ортопедическое лечение, включая корректор осанки, а также дополнительные исследования. Следует знать каждому, что с целью сохранения правильной посадки, а соответственно ровного позвоночника каждый ребенок, подросток в любом возрасте должен периодически пользоваться корректором осанки, тип и размер, которого подбирает врач на приеме.
Очень важным исследованием организма является определение его аллергизации и иммунитета. Осуществляется это в лаборатории Крымского Государственного Медицинского Университета им. С.И. Георгиевского, куда направляется наш пациент, там же определяется оксипролин крови – показатель прочности соединительной ткани.
Без этого исследования ни в коем случае нельзя назначать ни один медикамент. Мы отмечали, что слабость близорукого глаза есть слабость всего организма, и в первую очередь его иммунитета. Вот почему после получения результата этих анализов пациент направляется к клиническому иммунологу на кафедру клинической иммунологии Крымского Государственного Медицинского Университета. При этом клинический иммунолог выписывает те медикаменты, которые «лечат иммунитет».
Медикаментозное лечение, определяемое педиатром, осуществляется только после полного диагностического обследования всего организма, включающего кроме определения иммунитета, диагностику сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной, вегетативной, а также систем элементного статуса, т.е. определение фактического наличия в организме минеральных веществ – макро- и микроэлементов. Это диктуется тем, что в синтезе соединительной ткани активную роль принимают минеральные вещества.
Минеральные вещества (макро- и микроэлементы) влияют на физиологическую активность, участвуют во всех обменных процессах, в кроветворении, в тканевом дыхании, многочисленных иммунных реакциях живого организма. Эти элементы не вырабатываются, они поступают с продуктами питания, водой, из окружающей среды. А отсюда следует вывод: если они, минеральные вещества, поступают с пищей, то их может быть много или мало. И то и другое вредно для организма и вызывает заболевания. В Программе здорового питания указаны возможные заболевания при недостаточном или избыточном поступлении в организм минеральных веществ. Как же определить, какое количество минеральных веществ находится в организме? По составу крови? Нет, ибо состав крови постоянно меняется. Наиболее показательным было бы исследование кости, но это невозможно, и оказалось, что самым доступным явилось исследование ногтей или волоса. Содержание минеральных веществ (макро- и микроэлементов) в волосах отражает макромикроэлементный состав организма в целом, и пробы волос являются интегральным показателем минерального обмена. Во многих отношениях волосы являются благоприятным материалом для такого рода исследований и имеют ряд преимуществ:
Итак, исследования волоса нашего пациента выявляют дефицит или избыток 16-ти полезных, наиболее важных, минеральных веществ, таких как кальций, калий, цинк, железо и других, а также 12-ти токсических, т.е. ядовитых минеральных веществ, таких как, свинец, ртуть, кадмий и др.
Вполне понятно, что при таком подходе будет исключено огульное, слепое назначение, которое чаще всего, мы встречаем в поликлиниках – глюконат кальция, препараты железа, а то еще и БАДы. При новом подходе педиатр назначает только то, что, судя по волосам, имеется в дефиците. Кроме этого, педиатр назначает те лекарства, которые элиминируют, т.е. выводят вредные токсические вещества.
Часто в поликлиниках назначаются различные комплексы витаминов, аминокислот без фактического определения их количества в пище. Логика подсказывает, что прежде чем назначить тот или иной витамин, а тем более комплекс, следует определить пищевую ценность. Осуществляется это с помощью программы здорового питания.
В процессе питания большое значение имеет не только достаточное количество пищевых веществ, но и правильное их соотношение, т.е. пищевые вещества должны находиться в сбалансированном состоянии. Рациональное (здоровое) питание обеспечивает сохранение здоровья и трудоспособности человека, а также повышает эффективность его лечения во время болезни. Лечебное (диетическое) питание – это рациональное питание во время болезни, направленное не только на щажение, но и на восстановление нарушенных функций организма. Оно может также усиливать лечебный эффект лекарственных средств.
Важность проблемы лечебного диетического питания в том, что каждый человек во время болезни вынужден прибегать к диете. Практически всем людям после 40 лет, а иногда, к сожалению, значительно раньше, приходится пользоваться той или иной диетой.
Как и любое топливо, пищевые продукты, сгорая в топке организма, выделяют энергию. Следовательно, пища имеет определенную энергетическую ценность, которую можно количественно измерить (например, в килокалориях). Поэтому другое название энергетической ценности пищевых продуктов — калорийность. Каждый из нас не раз видел на фабричных упаковках, купленных в магазине продуктов, цифру, которая соответствует энергетической ценности 100 г данного продукта. Зная эту величину, любой может подсчитать и узнать, сколько энергии получит его организм после употребления определенного количества продукта.
Зная расход дневной энергии человека, Программа здорового питания рассчитывает необходимую калорийность пищи для того, чтобы покрыть эти расходы. Продукты должны содержать необходимые минеральные вещества и витамины.
Существенным компонентом в Программе здорового питания являются витамины.
Витамины – они необходимы в незначительных количествах для нормального обмена веществ. Они регулируют обменные процессы, повышают сопротивляемость к болезням, участвуют в кроветворении и окислительных реакциях организма. Дефицит витаминов может быть связан с их потерей при обработке продуктов (варении, жаренье, солении, измельчении) и длительном хранении. Здоровым людям, у которых питание достаточно сбалансировано, дополнительные витамины пользу не принесут. Важной причиной для приема витаминных препаратов является ошибочное представление о том, что будто бы они обеспечивают дополнительную энергию и вызывают хорошее самочувствие. Ненадлежащее их использование может нанести вред. Например, создавая впечатление, что капсула с витаминами – это некое волшебное средство, которое может заменить питательные вещества, производители поливитаминов, а нередко и врачи отвлекают внимание от реальной проблемы сохранения здоровья, забывая, что часто можно эту проблему решить с помощью нормализации питания. И точно так же, как вредно уменьшение или увеличение количества минеральных веществ, относительно нормы, чрезвычайно вредно для организма, когда витаминов мало или больше нормы. В Программе здорового питания также указаны возможные заболевания при недостаточном или избыточном поступлении в организм витаминов.
Организм человека должен получать достаточное количество белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов из продуктов питания, а не из различных препаратов и добавок.
Таким образом, создание в Крымском республиканском медицинском центре реабилитации зрения программы здорового питания для конкретного ребенка или взрослого включает целый технологический процесс:
С этой целью в кабинете здорового питания врачом-диетологом совместно с оператором на основании исходных данных пациента (посетителя) определяется эталон – стандарт питания. Это его суточная пищевая норма, и он может ориентироваться при выборе пищи на этот стандарт, рассчитанный именно для него. В этом состоит первая часть программы.
Затем, на основании большой базы данных различных блюд и меню, пациенту (посетителю) предлагается то или иное меню на день, неделю, месяц и т.д. Пациент (посетитель) в диалоге с врачом-диетологом указывает предпочтительные блюда и для него составляется меню. Компьютерная программа определяет калорийность пищи, количество белков, жиров, углеводов, минеральных веществ, витаминов, аминокислот в этом меню. Кроме того, программа выдает пациенту способ (рецепт) приготовления различных блюд меню с учетом кулинарной обработки. Составленное (рекомендуемое) меню сопоставляется с эталоном-стандартом, а последующий график показывает приведение меню к эталону-стандарту.
Легкие формы гиповитаминоза и микроэлементозов должны быть откорректированы диетологом, и только в случае отсутствия эффекта от диеты следует назначать витаминные препараты. Сразу после коррекции таких дефицитов лечение следует прекратить.
Такая программа позволит с одной стороны исключить различные пищевые биологически-активные добавки и комплексы витаминов, назначаемые всегда и повсеместно без предварительного анализа ценности пищи, а также использовать их, но уже грамотно по системе обратной связи.
Такой подход к проблеме здорового питания научно обоснован и эффективен. Это и есть начало профилактической медицины.
При назначении любой врач должен знать правило, определяемое клиническим фармакологом – специалистом по лекарственным веществам: назначение витаминов и микроэлементов должно быть обоснованным! Дефицит микроэлемента может быть подтвержден при анализе состава волос, ногтей, концентрации минерала в плазме крови. Гиповитаминоз также может и должен быть подтвержден.
Если же близорукий пациент, будь то маленький или большой работает на компьютере, следует всем познакомиться с такой наукой как компьютерная эргономика.
Всем без исключения близоруким следует знать правило, что любой монитор всегда способствует прогрессированию близорукости, т.е. любой компьютер вреден для глаз. И минимизировать этот вред, нейтрализовать его может только одна наука – компьютерная эргономика. И первый такой кабинет в Украине – кабинет компьютерной эргономики работает в Крымском республиканском медицинском центре реабилитации зрения. В кабинете офтальмоэргономики проводятся обследование глаз на переносимость компьютера с помощью двух тестов – проба «Weston» и «Зрительные рабочие зоны», позволяющие определить, в какой степени тот или иной человек может пользоваться компьютером без ущерба для своего здоровья.
Что следует делать, чтобы не допустить компьютерного зрительного синдрома? Полюбить компьютерную гигиену. А что такое компьютерная гигиена? Это комплекс профилактических мероприятий, направленных на недопущение компьютерного дискомфорта. Обо всем этом Вы узнаете в новом буклете, который Вам вручат при обследовании глаза на переносимость компьютера.
Так что сделать компьютер нашим другом вполне возможно, надо только, чтобы об этом задумались маленькие и большие пользователи ПК.
С целью остановки прогрессирования близорукости необходимо соблюдать гигиенические мероприятия, направленные на создание наиболее благоприятных условий для облегчения деятельности глаз. И, прежде всего, необходимо следить за хорошим освещением рабочего места. Чем сильнее освещена книга, тем меньше диаметр зрачка, а, следовательно, увеличивается глубина резкости и можно читать книгу с большего расстояния – нагрузка на все группы мышц будет меньше, а это снизит утомляемость мышц и развитие близорукости. Самую большую освещенность дает солнце – в полдень около 100 тысяч люксов.
Но в рабочих условиях такую освещенность, конечно, не создать. Существуют различные нормы освещенности – в зависимости от характера работы. В школах норма освещенности – не менее 300 люксов, практически же она достигает чаще всего 50 – 100 люксов. Это происходит из-за неверного расположения светильников, из-за пыли на лампах и плафонах, из-за чего уменьшается мощность светового потока, снижается освещенность. Надо добиться такого положения, чтобы каждое рабочее место было одинаково хорошо освещено. Недопустимо, чтобы вместо положенных ламп в 150 ватт вворачивались бы 75 – 100-ваттные лампы.
Должно быть выполнено основное требование зрительной гигиены – на столе, на парте освещенность должна быть при искусственном освещении 300 люкс, при лампах накаливания – 150 люкс. Дома на столе это достигается настольной лампой мощностью 75 Ватт.
Для замеpа и контpоля освещенности существует поpтативный, pазмеpом со спичечный коpобок датчик - индикатоp освещенности. (Рисунок 9.) Пpостой в обслуживании, не тpебующий никакой pегулиpовки и источника питания, так как pаботает по пpинципу солнечной батаpеи. Шкала датчика отгpадуиpована в люксах и ребенок сам в состоянии контpолиpовать недоосвещенность, если она имеется. При меньшей освещенности глаза перенапрягаются и близорукость прогрессирует.
Гигиенические мероприятия должны одновременно сочетаться с мерами, направленными на общее укрепление организма школьника. Очень важно организовать правильный режим работы и отдыха, соблюдать все правила гигиены зрения. При близорукости рекомендуется на каждые 30 мин. зрительной работы не менее 5 мин. отдыха. Любые зрительные нагрузки следует чередовать с активным отдыхом, желательно на свежем воздухе. Пребывание на воздухе, как мощный оздоровительный фактор, для школьников желательно разбить на несколько частей: до приготовления уроков, после них и перед сном. Общая продолжительность активного отдыха на воздухе меняется по возрастным группам: в младшем школьном – 3-3,5 часа, в среднем – 2,5 – 3 часа, в старшем – 2 – 2, 5 часа.
Следует подчеркнуть, что учебные перегрузки, как правило, сокращают именно эту часть режима, тем самым, уменьшая двигательный компонент ребенка.
Результаты исследований последних лет, особенно касающиеся механизма происхождения близорукости, позволили по-новому оценить возможности физической культуры при этом заболевании.
Ограничение физической активности детей, страдающих близорукостью, как это рекомендовалось еще недавно, признано неправильным. Доказана важная роль физической культуры в предупреждении возникновения миопии и ее прогрессирования, поскольку физические упражнения способствуют как общему укреплению организма и активизации его функции, так и повышению работоспособности цилиарной мышцы и укреплению склеральной оболочки глаза, в то время как снижение двигательной активности может способствовать развитию близорукости.
Часто не только в народе, но в поликлиническом кабинете можно слышать такую фразу, что близорукость остановлена с помощью методик Бейтса, Брэга, Норбекова. Во многом эти методы основаны на психологическом воздействии на человека. Обращаю внимание читателя, что в самой Америке, откуда Бейтс, этот метод не применяется как неэффективный. В Крымском республиканском медицинском центре реабилитации зрения 10 лет тому назад были опробованы все эти методы, и так же оказались неэффективными. Ни один из них не применяется ни в одном лечебном учреждении в системе здравоохранения. Таким образом, попытка помочь в лечении близорукости любым из этих методов - пустая трата времени и денег.
Некоторые врачи рекомендуют с целью остановки прогрессирования близорукости склероукрепляющие инъекции и склеропластические операции. Во всем мире операции эти уже не делаются, так как они неэффективны, они не останавливают прогрессирование близорукости.
Интерес представляют другие операции при близорукости, да и то, только у взрослых. Это операции косметического, но не лечебного свойства, заменяющие собой очки. Это эксимер-лазерные операции. Суть методики заключается в изменении формы роговицы за счет испарения лазером части ее слоев.
Оперативные методы лечения близорукости обычным скальпелем, либо лазером сейчас активно рекламируются, но при этом не следует обольщаться. На процесс развития близорукости влияния они не оказывают. Производя определенные изменения на роговице, эти операции способны улучшить остроту зрения. Они как бы заменяют собой очки. Но все, что сказано выше относительно изменений в самом глазу и во всем организме остается в силе. Но если Вы все же решились на такую операцию, то придерживайтесь главного правила: подобные операции можно делать только тогда, когда прогрессирование близорукости остановлено, и не наблюдается в течение последних 2-х лет.
Более подробно о том, что из себя представляет глаз, близорукость, как бороться с этим недугом Вы можете познакомиться на нашем сайте. И знайте, главное – болезнь легче и дешевле предупредить, чем лечить! Удачи и успеха Вам!
Мы рассказали Вам о близорукости, где и как ее лечить. В полном объеме это можно сделать в Крымском республиканском медицинском центре реабилитации зрения.
Авторы: Л.К. Дембский, д.м.н., О.Н. Ширшова, Л.Ш. Османова, Т.В. Дембская, Н.Н. Грознова, Н.Л. Дембская – врачи, В.В. Михайлов, к.м.н., В.Б. Подгорная (Украина), к.м.н., А.П. Цамерян (Россия)
ПН-ПТ: 9.00-17.00
СБ: дополнительный график
ВС: выходной
Не можете найти интересующую Вас информацию?
Центр в Севастополе
Режим работы:
ПН - Пт с 9:00 - 17:00
СБ - по дополнительному графику
Прием профессора Дембского Л.К.:
среда с 9:00 - 17:00
г. Севастополь, ул. Гер. Бреста, 53А
+7 (978) 062-15-25,
Email: dembsky@mail.ru
Лицензия
