Современные методы диагностики и лечения косоглазия

ЧАСТЬ 1

ПРИЗМАТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
КОСОГЛАЗИЯ

 

Введение

Косоглазие является сложнейшим разделом в глазной патологии. Сложность эта объясняется функционально - высоким уровнем и во многом еще непознанным взаимоотношением системы глаз-мозг. Различные школы, исследователи по разному трактуют подходы к диагностике и лечению косоглазия, отдавая предпочтение моторной либо сенсорной частям бинокулярного механизма. В соответствии с этим по-разному трактуются как диагностические, так и лечебные мероприятия. Часто меха¬нически отождествляются результаты различных диагностических мето¬дов, в частности, физиологические закономерности, свойственные гаплоскопическому зрению искусственно переносятся на условия естест¬венного зрения и наоборот. Крайне недостаточным в комплексном ле¬чении косоглазия является использование призматической коррекции зрения. Исходя из разноречивости трактовок и подходов к методам лечения косоглазия в Крымском республиканском медицинском центре реабилитации зрения совместно с ГУ «Научный центр здоровья детей Российской Академии медицинских наук» осущест¬влена попытка суммирования эффективности различных методов лечения косоглазия и их сочетания. Тем самым, определены приоритеты на основании опыта в тактике лечения.

За основу в создании единой технологии лечения взят также опыт Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Российская Федерация), Одесского НИИ глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова, Киевской клинической офтальмологической больницы – Центра микрохирургии глаза (Украина), ГУ «Научный центр здоровья детей Российской Академии медицинских наук», Красноярской государственной медицинской Академии (Российская Федерация).

На практике лечение детей с амблиопией и косоглазием проводится поэтапно: плеоптическое – лечение амблиопии; затем ортоптическое, и на завершающем этапе – диплоптическое. Плеоптическое лечение ставит своей задачей повышение остроты зрения амблиопичного глаза. Ортоптическое решает следующие задачи – устранение феномена подавления зрительных впечатлений косящего глаза, т.е. получение одновременного зрения вместо монокулярного, восстановление бифовеального слияния и развитие фузионных резервов (именно в такой последовательности). Диплоптическое лечение заключается в восстановлении бинокулярного слияния оптомоторного фузионного рефлекса в естественных условиях. Оно проводится при симметричном положении глаз, или близком к нему, достигнутом благодаря, оптической коррекции, в том числе призматической, операциям на глазодвигательных мышцах или ортоптическим упражнениям.

Учитывая общность сенсомоторного механизма содружественного косоглазия и дисбинокулярной амблиопии самым оптимальным было бы объединение плеоптики, ортоптики и диплоптики в единый технологический процесс и осуществлять лечение одновременно по всем трем направлениям. Это в значительной степени сокращает период лечения и повыщает его эффективность.

На практике это возможно исключительно с применением призматической оптики не нарушая и не изменяя общепринятые методики лечения косоглазия и амблиопии ведущих офтальмологических школ.

Актуальность этого вопроса диктуется самой жизнью. Некоторые специалисты недооценивая роль призм, равно как и ортопто-диплоптику, отдают предпочтение хирургическому лечению. Так некоторые ученые считают неэффективным применение призм при ассиметричном бинокулярном зрении. Другими оспаривается этот аспект и делается допустимым использование призм и при ассиметричном бинокулярном зрении для трансформации в его истинное бинокулярное зрение. Свойство призмы отклонять падающий на ее боковую грань луч света по направлению к основанию известно со времени изобретения стек¬ла. Впервые еще в XVI веке это свойство призм для исправления ко¬соглазия описано саксонским окулистом Георгом Бартишем в книге «Глазная служба». (Augendienst, 1533). Призматическую коррекцию применяли с конца ХIХ века ( М.О - Воинов, 1873, Donders, 1888, Maddox, 1899). Изменение девиации в процессе лечения косоглазия призмами наблюдали Л.И. Сергиевский, 1951, Sachsenweger, 1963. С тех пор призмы назначают для устранения двоения при парезах глазных мышц, при гетерофориях, с астенопическими жалобами, а также при лечении содружественного косоглазия.

Своим многолетним трудом мы попытались выявить как эффективность призматической коррекции, так и отсутствие ее и кроме этого негативное действие призм, а также научно обосновать, теоретически, а в последствии и практически необходимость призматической коррекции в комплексном лечении косоглазия. Призматическая коррекция использу¬ется как при паралитическом и паретическом косоглазии, так и при содружественном. В первом случае очки с призматическими элементами устраняют диплопию и вынужденный поворот головы (тортиколлис), во втором - способствуют восстановлению бинокулярного зрения, являясь одним из способов комплексного лечения содружественного косоглазия.

Издавна при лечении косоглазия призмы назначали в основном для 2-х целей: так называемого пассивного и активного ношения (М.Воинов, 1873, Л.И.Сергиевский, 1951). В первом случае призмы, нивелируя угол косоглазия, проецируют изображения на центры фовеол, обеспечивая тем самым бифовеальное слияние, либо создают пред¬посылки для его появления, устраняя в итоге двоение.

Во втором случае гипо либо гиперкорригируюшие призмы, при наличии «относительной способно¬сти сводить двойственные образы путем самостоятельного упражнения мускулов», активно воздействуют на фузионный аппарат.

Это способствует развитию амплитуды фузии в нужном направле¬нии. При этом пассивный призматический режим осуществляется постоянным ношением призматических очков, активный же – призматической диплоптикой.

Таким образом, оптический элемент, которым является призма, воздействует на сенсорную часть. Следует обратить внимание, на то, что призмы - один из многочисленных методов ортоптического лечения, однако это единственный метод, который позволяет при постоянном содружестве¬нном косоглазии вызвать постоянную биретинальную стимуляцию в ус¬ловиях обычных для зрения, т.е. в естественных условиях. При¬змы при этом играют роль пролонгированного синоптофора. Эта ос¬новная функция призм должна быть положена в методологию лечения содружественного косоглазия в целом.

Призматическая оптика

Оптическая призма представляет собой прозрачное плотное тело, ограниченное двумя лежащими в параллельных плоскостях треугольниками. Рис. 1

Измерение силы призмы в диоптриях удобно потому, что при этом отпадает необходимость считаться с показателем преломления стекла. В стеклах с различными показателями преломления эффект 1 градуса призматического действия бывает различным.

Если при двух открытых глазах перед одним из них поставить достаточно сильную призму, то она сдвинет в этом глазу изображение на сетчатке в сторону своего основания и в первый момент возникнет двоение. Но затем вследствие стремления к «одиночному» зрению, конвергенция так установит глаза, что оба изображения снова окажутся на обоих macula и сольются. Так как при этом все будет зависеть от конвергенции, а не от аддукции или абдукции того глаза, перед которым стоит призма, то совершенно безразлично, будет ли стоять призма целиком перед одним глазом или она будет «разделена» между обоими глазами. Если основание призмы было обращено к виску, то главная работа выпадет на долю положительной части конвергенции – конвергенции в прямом смысле этого слова; если оно было повернуто к носу, то придется действовать отрицательной части конвергенции, т.е. дивергенции. На этом основано лечебное применение призм, направленное на укрепление расширение границ относительной конвергенции и дивергенции (фузионные резервы).




Долгое время широкое употребление призм при косоглазии сдер¬живалось техническими трудностями: очковые линзы с большим приз¬матическим действием тяжелы, косметически не эстетичны и обладают значительными аберрациями.

Так, очки с линзами, содержащими призмы более 5 пр.дптр. имеют очень толстые стекла, тяжелы и косметически мало приемлемы, а более 10 пр.дптр практически не могут быть изготовлены.

С целью достижения необходимой призматичности при исключении всех вышеуказанных недостатков Френелем были созданы призмы именуемые призмами Френеля.

Для того чтобы понять суть работы Френелевской призмы и вместе с тем найти оптическое сходство цельнолитой призматической линзы и призмы Френеля следует представить графически ход мысли Френеля.

На рисунке 10 представлена призма мысленно разбитая вертикальными (а) и горизонтальными (б) линиями, образующими ряд плоско-параллельных пластинок. Эти пластинки, не обладая призматическим действием, представляют оптический балласт, который, не участвуя в призматичности, должен быть удален.

Оставшиеся участки призмы, представляющие совокупность малых призм мысленно опущены на горизонталь. В результате остается пластинка из прозрачной пластмассы, одна поверхность которой выполнена гладкой, а вторая в виде призматического растра. Это своего рода призматическая лестничная тонкая пленка, наклеиваемая непосредственно на очковую линзу.

Благодаря адгезии к стеклу и пластмассе они прочно удерживаются на задней поверхности очковых линз и практически незаметны для окружающих.

Появление призм Френеля позволило получать очки с призматическим действием до 30 призменных дптр., с интервалом в 5 пр.дптр., почти не отличающимися по своему внешнему виду от обыч¬ных очков (Jampolsky и соавт., 1971).

При необходимости нарастания действия призмы в одном направлении взора используют 2-3 полоски из призм разной силы на одну очковую линзу.

Таким образом, эластичные призмы Френеля имеют следующие преимущества перед обычными призматическими очками: 1) они позволяют давать призматическое действие до 30 пр.дптр. на каждый глаз; 2) они могут быть легко отменены или заменены призмами другой силы; 3) они не утяжеляют вес очков, что особенно важно при применении их у детей; 4) они позволяют компенсировать диплопию при паралитическом косоглазии в большей части поля взора, благодаря переменному действию.

Следует уяснить то, что при значительном уменьшении веса призма Френеля обладает такой же призматичностью как и жесткая стеклянная призма.

Графическое пояснение призматической коррекции косоглазия с помощью эластичных призм Френеля (ЭПФ).

Эластичные призмы Френеля применяются как накладки на линзы обычных корригирующих очков.

Рис. 12. Контейнер с эластичной призмой Френеля

Рис. 13. Собственно эластичная призма Френеля

Рис. 14. Собственно эластичная призма Френеля

Призмы Френеля подбираются и устанавливаются на корригирующих очках офтальмологом или оптометристом.

Рис. 15. Очки с наклеенными эластичными призмами Френеля

Пациент приходит с готовыми очками, которые соответствуют его рефракции.

Вначале производят подбор призматической коррекции по общим правилам. Полученное значение призмы округляют до кратного 5А, как правило, в сторону уменьшения. Берут ЭПФ данной силы (при необходимости установки призм на обоих глазах - две ЭПФ) и прижимают её гладкой стороной к передней поверхности очкового стекла в нужном положении. Проверяют наличие бинокулярного зрения на приборе "Цветотест - 1" и чувство комфорта пациента при 10 - минутном ношении очков.

В случае хорошей переносимости призм пациентом, переворачивают ЭПФ ребристой стороной к стеклу, сохраняя прежнее направление линии вершина - основание. Шариковой ручкой очерчивают контур будущей наклейки. Она может быть по форме очковой линзы с отступлением 2 мм от её края или круглой формы диаметром не более 25 мм. Вырезают ножницами очерченную пластинку ЭПФ. Прикладывают её к задней поверхности очковой линзы (предварительно тщательно протёртой) и плотно прижимают под струёй воды из водопроводного крана. С помощью вафельного или махрового полотенца тщательно выдавливают все пузырьки воздуха и воды между ЭПФ и очковой линзой. Проверяют правильность установки линии вершина - основание и при необходимости поправляют её.

Выдают очки с ЭПФ пациенту, предупредив его о нежелательности трогать её руками. При отклейке ЭПФ необходимо обратиться к врачу, назначившему её. При загрязнении ее поверхности можно протереть замшевой или бархатистой тряпочкой, ведя её только в направлении растра и придерживая один край ЭПФ пальцем.

Таким образом, принцип призматической коррекции с помощью призм Френеля аналогичен обычным очкам с призматическим эффектом.

При наличии косоглазия призмы устанавливаются перед глазом в зависимости от направления девиации. При сходящемся косоглазии основание призмы ориентируется к виску, при расходящемся – к носу, при вертикальном – вверх или вниз, при промежуточных положениях - соответственно таблице ТАБО.

Это в свою очередь позволяет оценить влияние призматической коррекции на координацию верзионных движений глаз и выработать критерии ее назначения по результатам коордиметрии.

Графически это выглядит следующим образом:

 

Рис. 16

При сочетании содружественного косоглазия и дисбинокулярной амблиопии, учитывая общность патогенеза относительно сенсорного механизма, наиболее оправданным являлось бы не последовательное, как это обычно осуществляется в практической деятельности лечение - сначала плеоптика, а затем ортоптика, а одномоментное, т.е. од¬новременное сочетание этих двух этапов лечения. Поиски в этом нап¬равлении и обусловили выход на использование функции призм Френеля.

Негативная, занижающая остроту зрения функция френелевских призм, использована как позитивная в процессе лечения дисбинокулярной амблиопии, сочетающейся с косоглазием. Наклеивание в данном случае призм Френеля на очковое стекло перед лучше видящим глазом при косоглазии и односторонней амблиопии способствует дози¬рованному окклюдированию, т.е. штрафованию лучше видящего глаза и одновременному нивелированию девиации. Этим ликвидируется функцио¬нальная доминанта по остроте зрения и создается предпосылка для бицентральной стимуляции.

Учитывая, что степень занижения призмой Френеля остроты зрения пропорциональна силе призмы, нами разработана и внедрена таблица градиента этого снижения зрения в зависимости от силы призмы, т.е. ее призматичности.

Пример № 1.
Девиация ОD – 10 º convergens
VIS OD = 0,5 – не корр.
     OS = 1,0
Требуемая призматическая коррекция, учитывая что 1º = 2∆ , составит 20∆.
Согласно таблице призма Френеля номиналом 20 пр.дптр. занижает VIS на 0,5, т.е. на 50 %.
Оптометрически запись будет иметь следующий вид:
VIS OD = 0,5 – не корр.
     OS = 1,0 с корр. Pr. Freneli 20 пр.дптр. bas 0º = 1,0 – 0,5 = 0,5
Пример № 2.
Девиация ОD – 15 º convergens
VIS OD = 0,3 – не корр.
     OS = 1,0
Требуемая призматическая коррекция, учитывая что 1º = 2∆ , составит 30∆.
Согласно таблице призма Френеля номиналом 30 пр.дптр. занижает VIS на 0,7, т.е. на 70 %.
Оптометрически запись будет иметь следующий вид:
VIS OD = 0,3 – не корр.
     OS = 1,0 с корр. Pr. Freneli 30 пр.дптр. bas 0º = 1,0 – 0,7 = 0,3

Постановка таких призм перед левым (лучшим) глазом обеспечила:

1. нивелирование девиации.

2. занижение VIS лучше видящего глаза, уравняв его с VIS амблиопичного глаза, устранив тем самым функциональную доминанту по остроте зрения.

Такой подход в оптической коррекции полностью исключает окклюзию и включает косящий глаз в зрительный акт, обеспечивая тем самым работу мнемонического треугольника.

При этом следует помнить, что любая окклюзия, будь то прямая или обратная исключает возможность одновременного лечения амблиопии в сочетании с ортоптикой и диплоптикой. Призматическая же коррекция позволяет производить одновременно эти три вида консервативного лечения косоглазия в сочетании с амблиопией, повышая его эффективность, сокращая время лечения и в конечном итоге подготавливая пациента к хирургическому этапу лечению.

В процессе предоперационной подготовки состоящего из оптического и аппаратного лечения в первую очередь следует решить вопрос, каким образом нивелировать девиацию, т.е. какова должна быть оптическая коррекция.

Как известно, оптическая коррекция косоглазия может быть осуществлена с помощью сферических, сфероцилиндрических, децентрированных сферопризматических очков (ДСПО), сферо-призматических очков (СПО), а также чисто призматических очков (ПО). Если угол девиации устраняется с помощью sph или sph + ast необходимость в призмах в таком случае отсутствует. При сохраняющейся после оптической коррекции sph или sph + ast девиации призматическая оптика является единственным видом коррекции, обеспечивающей:

  • совместное направление оптических осей обоих глаз на объект фиксации;
  • перемещение изображения на область фовеа;
  • способность к бицентральной фиксации;
  • предпосылки для развития бифовеальной стимуляции сетчаток обоих глаз;
  • развитие бинокулярного зрения.

Призматический эффект может быть достигнут:

  1. децентрированнием sph или sph + ast линз пациента. В таком случае очки именуются децентрированными сферопризматическими ДСПО. В них призматичность достигается не искусственным дополнением призмы к sph или sph + ast, а только смещением центров линз к носу, виску, к верху, к низу либо в любое промежуточное положение, определяемое углом отклонения косящего глаза.
  2. сочетанием в одной линзе sph или sph + ast и призмы;
  3. комбинацией sph или sph + ast и специальных призматических насадок на очки – френелевских пластиковых призм.

Реализация необходимого призматического эффекта за счет смещения центров линз в очковой оправе зависит от значения рефракции – чем больше рефракция, тем больше призматический эффект. Призматический эффект за счет децентрирования стигматических линз определяется по формуле:

где
П – призматический эффект в пр.дптр.
Д – рефракция линзы в дптр.
а – смещение центра линзы относительно центра зрачка в мм.

При этом децентрирование «+ sph» соответствует действию призмы, основание которой направлено в сторону необходимого смещения центра, а децентрирование «– sph» – в противоположную сторону. Иначе говоря при смещении центров «+ sph» линз к вискам возникает эффект призм, обращенных основаниями к вискам, при таком же смещении «– sph» линз – основаниями к носу.

Графическое пояснение:

Всякая линза теоретически может быть разложена на бесконечный ряд усеченных призм, в сумме представляющих две большие призмы.

В двояковыпуклом стекле эти призмы направлены основанием к центру стекла. В двояковыгнутых стеклах они направлены к центру стекла вершинами.

В двояковыпуклом стекле эти призмы направлены основанием к центру стекла. В двояковыгнутых стеклах они направлены к центру стекла вершинами.

Такое представление помогает уяснить призматическое действие стекол в очках в случае несовпадения их центров с центрами зрачков: если лучи света проходят не через центр линзы, то они изменяют свое направление. При этом увеличение расстояния между центрами положительных стекол способствует увеличению призматического эффекта.

При расчете призматического действия ast линз за величину Д принимается рефракция линзы в меридиане, совпадающем с линией «вершина-основание» назначенной призмы. Если эта линия не совпадает ни с одним из главных меридианов ast линзы, рефракцию в нужном сечении рассчитывают по формуле: Д = С + Ц sin (А – В), где

Д – рефракция астигматической линзы в меридиане, совпадающем с линией «вершина-основание» призмы
С – сферический компонент линзы в дптр.
Ц – цилиндрический компонент линзы
А – положение оси цилиндра в град.
В – положение линии «вершина-основание» призмы в град.
Призматический эффект за счет децентрирования астигматической линзы определяется по формуле:

Отсюда.

Расчет необходимого децентрирования данной линзы для получения требуемого призматического эффекта производят по формуле:

 

 

Рис. 17. Графическое пояснение эффекта децентрирования собирающей линзы - «+ sph».

 

 

Рис. 18 Графическое пояснение эффекта децентрирования рассеивающей линзы - «-sph». Врачебная тактика.

 

При выборе вида призматической коррекции перед врачом ставится задача – можно ли при девиации путем децентрирования линз конкретного пациента не прибегая к призмам осуществить бицентральную фиксацию, т.е. замкнуть мнимый треугольник

 

При этом следует иметь в виду, что обычно удается смещение центра линзы в проеме оправы до 6 мм. Точно рассчитать максимальную величину допустимого смещения (Д) можно лишь, зная ширину светового проема оправы (О) и диаметр заготовки линзы (Л) по формуле:

При необходимости смещения центров линз к вискам можно увеличить децентрирование, подбирая оправу с расстоянием между центрами проемов большим, чем межзрачковое расстояние пациента.

Убедимся на примерах.

1) Назначены очки:

ОД sph – 6,0, pr. 4 пр. дптр. bas 0º (в системе отсчета по ТАБО)

OS sph – 6,0, pr. 4 пр. дптр. bas 180º (в системе отсчета по ТАБО)

Дрр = 62 мм

Можно ли реализовать эту пропись, используя децентрирование линз?

Децентрирование каждой линзы к виску составит:

Очевидно, такое децентрирование можно осуществить за счет смещения центра каждой линзы на 6 мм к виску, а также подбора оправы с межцентровым расстоянием 64 мм.

2) Назначены очки:

ОД sph + 3,0, pr. 5,0 пр. дптр. bas 0º (в системе отсчета по ТАБО).

OS sph – 6,0, pr. 4 пр. дптр. bas 180º (в системе отсчета по ТАБО)

Дрр = 64 мм.

Можно ли реализовать эту пропись, используя децентрирование линз ?

Децентрирование каждой линзы к виску составит:

Такое децентрирование невозможно, также как и невозможно при этом осуществление бицентральной фиксации. В этом случае остаточный угол следует нивелировать дополнительной призмой (наиболее приемлема в данном случае призма Френеля).

Методика определения призматической коррекции

Практика показывает, что практические врачи на местах затрудняются осуществлять призматическую коррекцию по причине недостаточного понимания работы основного прибора, предназначенного для этой цели – призменного компенсатора.

Этой работой мы попытались восполнить этот пробел, представить в доходчивом описательном, в том числе графическом виде принцип работы этого прибора.

Офтальмокомпенсатор призменный ОКП-1, ОКП-2 предназначен для:

  • определения:
    1. величины угла косоглазия,
    2. фории,
    3. фузионных резервов,
  • подбора призм
  • проведения тренировочных упражнений (диплоптики) с целью расширения фузионных резервов.

ОКП используется для работы в глазных клиниках, кабинетах охраны зрения детей и подростков, глазных кабинетах, кабинетах офтальмоэргономики. Рис. 19.

Устройство прибора

Прибор состоит из корпуса 1, в котором установлены 2 призмы (3,4), вращающиеся в противоположные стороны с помощью триба – рукоятки (2). На одной из сторон корпуса нанесена шкала, градуированная в призменных диоптриях.

На лицевой стороне прибора имеются, визиры, показывающие направление линий «вершина – основание» суммарной оптической силы прибора. Отсчет суммарного действия производится по треугольному индексу. Цена деления шкалы – 1 пр.дптр (призменная диоптрия).

Прибор позволяет путем вращения трибом - рукояткой призм, каждая номиналом 10 ∆ получить результирующую призму в диапазоне от 0 до 20 призменных диоптрий.

Так, вращая триб – рукоятку, совмещая треугольный индекс с делением = 0 шкалы, мы получаем вместо призмы плоско - параллельную стеклянную пластину.

Вращая триб – рукоятку, совмещая треугольный индекс с делением = 20 шкалы, мы получаем призму с максимальной призматичностью в 20 призменных диоптрий.

Для облегчения понимания работы прибора представлен графический рисунок с аналогией постановки обычной призмы.

Призменный компенсатор устанавливается в универсальную очковую оправу.

Определение гетерофории

Усадить обследуемого на расстоянии 5 метров от точечного источника света (лампа, с диафрагмой 5 мм).

Одеть обследуемому пробную очковую оправу.

Вставить в линзодержатели линзы, корригирующие аметропию.

Вставить в гнездо оправы перед правым глазом цилиндр Меддокса в горизонтальном положении оси, перед левым - призменный компенсатор с вертикальным положением рукоятки и нулевым положением риски на шкале.

Обследуемого просят смотреть на точечный источник света и указать с какой стороны от лампочки проходит вертикальная красная полоса.

Если полоса проходит по лампочке, то у обследуемого имеется мышечное равновесие по горизонтали – горизонтальная ортофория, если в стороне от нее – горизонтальная гетерофория. При этом если полоса проходит с той же стороны от лампочки, с которой находится цилиндр Мэддокса, то у обследуемого – эзофория, если с противоположной – экзофория.

Для определения степени гетерофории вращают валик призменного компенсатора до тех пор, пока полоса не пересечет лампочку. В этот момент деление на шкале компенсатора укажет величину гетерофории в призменных диоптриях. При этом положение призмы призменного компенсатора основанием к виску указывает на эзофорию, а основанием к носу – экзофорию.

После определения горизонтальной фории исследуют вертикальную. Для этого цилиндр Мэддокса располагают осью вертикально, а призменный компенсатор – рукояткой горизонтально.

Если полоса проходит по лампочке, то у обследуемого имеется мышечное равновесие по вертикали – вертикальная ортофория, если выше или ниже ее – вертикальная гетерофория. При этом если полоса проходит над лампочкой, то у обследуемого – эзофория, если под лампочкой – экзофория.

При исследовании добиваются также, чтобы горизонтальная красная полоса пересекла лампочку.

Для определения степени вертикальной гетерофории вращают валик призменного компенсатора до тех пор, пока полоса не пересечет лампочку. В этот момент деление на шкале компенсатора укажет величину гетерофории в призменных диоптриях. При этом положение призмы призменного компенсатора основанием кверху указывает на гипофорию, а основанием книзу – гиперфорию.

Для выявления истинной величины гетерофории, во время вращения валика один глаз исследуемого периодически прикрывают, чтобы он мог оценить видимое положение красной полосы сразу же после открывания глаза.

Вместо призменного компенсатора ОКП-1 можно использовать бипризму Гершеля. Исследования проводят по той же методике.

При отсутствии призм переменного действия в свободное гнездо оправы последовательно помещают призмы нарастающей силы из пробного набора очковых линз, устанавливая их основание в сторону, противоположную отклонению глаза.

Исследование мышечного равновесия вблизи производится аналогичным образом.

Графическое пояснение

 

 

 

 

Подбор необходимых призматических элементов очковой коррекции осуществляется следующим образом:

Производят исследование девиации глаза в первичном положении взора по той же методике, что и исследование гетерофории для дали. Офтальмокомпенсатор устанавливается в оправе в положении результирующего направления. Цилиндр Меддокса убирается и триб – рукоятка прибора вращается на фоне попеременного закрытия глаза до исчезновения установочных движений. Призменный компенсатор заменяют двумя примерно равновеликими призмами, и пациент опробывает очки в течение 20 – 30 минут.

Пример № 1.
OD = + 3,0 D
OS = + 6,0 D
Экзотропия 6 ∆
Гипертропия OS = 3 ∆
I. Расчет призматической коррекции с помощью децентрирования.
Находим в системе ТАБО в конкретных квадрантах местоположение глаз.
Местоположение OD – III квадрант,
       OS – I квадрант
В соответствии с законом оптики определяем направление децентрирования линз:
линза перед OD смещается по вектору из точки А1 в точку В1,
линза перед OS смещается по вектору из точки А2 в точку В2,

Смещенные относительно центра линзы представляют собой призмы, что указано на рисунке.
Распределяем призматичность по вертикали и горизонтали на каждый глаз поровну.
Так, гипертропия 3 ∆ : 2 = 1,5 ∆
       экзотропия 6 ∆ : 2 = 3 ∆
По номограмме отдельно для каждого глаза определяем степень децентрирования

OD = вертикаль (абсцисса : sph + 3,0 ордината 1,5 ∆, пересечение = 5 мм)
OS = вертикаль (абсцисса : sph + 6,0 ордината 1,5 ∆, пересечение = 2,5 мм)
OD = горизонталь (абсцисса : sph + 3,0 Д, ордината 3 ∆, пересечение = 10 мм)
OS = горизонталь (абсцисса : sph + 6,0 Д, ордината 3 ∆, пересечение = 5 мм)
Графически децентрирование будет иметь следующий вид

Рецепт:
OD sph + 3,0 с координатами центра в системе ТАБО – I квадрант: вертикаль 5 мм,
            горизонталь 10 мм.
OS sph + 6,0 с координатами центра в системе ТАБО – III квадрант: вертикаль 2,5 мм,
            горизонталь 5 мм.

Dpp- 54 мм.

 


II. Расчет призматической коррекции с помощью призм.
Соотношение призматичности по вертикали и горизонтали на каждый глаз составляет:

 

 

По таблице «Соотношения векторов при развороте призм» находим удобное, близкое соотношение, ориентируясь главным образом на вертикальный компонент.

 

 

и углом поворота основания - bas - 22,5 º ( I квадрант) – для правого глаза

 

Расчет силы призмы для левого глаза производится следующим образом:

 

Необходимо подобрать такое соотношение вертикального и горизонтального векторов для левой призмы, чтобы сумма вертикальных составляющих была бы равна OD + OS = 3 ∆, а горизонтальных хотя бы приблизительно равнялись сумме OD + OS = 6 ∆.

Отсюда вертикальная составляющая для OS: 3,0 ∆ - 1,5 ∆ = 1,5 ∆

а горизонтальная составляющая: 6,0 ∆ - 3,7 ∆ = 2,3 ∆


и углом поворота основания - bas - 210 º ( III квадрант) – для левого глаза
Расположение призм указано на рисунке.
Рецепт : OD = sph + 3,0 D Pr. 4,0 ∆ bas 22,5º
            OS = sph + 6,0 D Pr. 3,0 ∆ bas 210º
Пример № 2.
OD = + 6,0 D
OS = + 6,0 D
Эзотропия 6 ∆
Гипертропия OS = 3 ∆
I. Расчет призматической коррекции с помощью децентрирования.
Находим в системе ТАБО в конкретных квадрантах местоположение глаз.
Местоположение OD – IV квадрант,
            OS – II квадрант
В соответствии с законом оптики определяем направление децентрирования линз:
линза перед OD смещается по вектору из точки А1 в точку В1 ,
линза перед OS смещается по вектору из точки А2 в точку В2 ,

 

Смещенные относительно центра линзы представляют собой призмы, что указано на рисунке.
Распределяем призматичность по вертикали и горизонтали на каждый глаз поровну.
Так, гипертропия 3 ∆ : 2 = 1,5 ∆
            экзотропия 6 ∆ : 2 = 3 ∆
По номограмме отдельно для каждого глаза определяем степень децентрирования
OD = вертикаль (абсцисса : sph + 6,0 ордината 1,5 ∆, пересечение = 2,5 мм)
OS = вертикаль (абсцисса : sph + 6,0 ордината 1,5 ∆, пересечение = 2,5 мм)
OD = горизонталь (абсцисса : sph + 6,0 Д, ордината 3 ∆, пересечение = 5 мм)
OS = горизонталь (абсцисса : sph + 6,0 Д, ордината 3 ∆, пересечение = 5 мм)
Графически децентрирование будет иметь следующий вид

 


Рецепт:
OD sph + 6,0 с координатами центра в системе ТАБО – II квадрант: вертикаль 2,5 мм,
            горизонталь 5,0 мм.
OS sph + 6,0 с координатами центра в системе ТАБО – IV квадрант: вертикаль 2,5 мм,
            горизонталь 5,0 мм.

 

Dpp- 54 мм.


II. Расчет призматической коррекции с помощью призм.
Соотношение призматичности по вертикали и горизонтали на каждый глаз составляет:

 

 

По таблице «Соотношения векторов при развороте призм» находим удобное, близкое соотношение ориентируясь главным образом на вертикальный компонент.

 

Наиболее близкое сочетание составит


Этому сочетанию отвечает призма 3 ∆
Рецепт : OD = sph + 6,0 D Pr. 3,0 ∆ bas 150º
             OS = sph + 6,0 D Pr. 3,0 ∆ bas 330º

Применение призм в лечении косоглазия

Призмы в лечении косоглазия предназначены для диплоптической тренировки в технологическом процессе воссоздания бинокулярного зрения в естественных условиях при содружественном косоглазии. Диплоптические тренировки проводятся при симметричном или близком к нему положении глаз, достигнутом либо сферической, сферо-призматической коррекцией или операцией.

Суть тренировки заключается в устранении основного феномена анормального бинокулярного зрения при косоглазии – феномена функционального торможения (подавления) зрительных впечатлений косящего глаза и восстановления механизма бификсации как основы нормального бинокулярного зрения. Тренировка заключается в возбуждении у пациента двоения в естественных условиях путем раздражения различных участков сетчаток и развития способности к слиянию двойных изображений. Это достигается ритмичным предъявлением призм перед глазами пациента при фиксации какого либо объекта (рисунка, текста) в определенном временном режиме: при периодической смене силы призмы, направления ее основания и частоты предъявления. Время предъявления призмы меняется в зависимости от этапа тренировки. Необходимыми условиями для тренировки являются: достаточно высокая острота зрения на косящем глазу (не менее 0,5), бифовеальное слияние в условиях гаплоскопии (или нестойкой функциональной скотомы). Стойкая функциональная скотома, особенно тотального характера, требует предварительного лечения другими способами (метод бинокулярных последовательных образов, гаплоскопические упражнения на синоптфоре и др.).

Методика тренировки включает два этапа: 1 – возбуждение диплопии; 2- развитие способности к слиянию двойных изображений (т.е. бификсации).

Принцип тренировки состоит в попеременном приставлении к тренируемым глазам на определенное время положительных сферо - призматических элементов различной сферической и призматической диоптрийности.

Графически это выглядит следующим образом:

ИНСТРУКЦИЯ №1

Диплоптика - комплекс оптико-физиологических воздействий на орган зрения в процессе лечения всех видов косоглазия, астенопий, диплопий.

Необходимое условие этапа диплоптики - правильное или близко расположенное к нему положение глаз, достигаемое сферической, сферо-призматической, призматической коррекцией.

Цель, достигаемая диплоптикой: восстановление, закрепление бинокулярного зрения, рефлекса бификсации.

I ЭТАП - возбуждение диплопии.

1. На листке бумаги, размером 40 х 40 см. по центру его нарисовать объект - квадрат, размером 2 х 2 см.

2. Укрепить на стене бумагу с нарисованным квадратом на уровне глаз пациента, сидящего перед текстом на расстоянии 50 см.

3. Определить фиксирующий глаз (указывает лечащий врач) и перед ним поставить призму 8 Д основанием к носу на 3 сек (см. примечание). Предъявление призмы должно сопровождаться возникновением феномена двоения.

4. Убрать призму.

5. Через 3 сек. вновь поставить призму (аналогично пункту 3).

6. Перед фиксирующим глазом поставить призму 8 Д основанием к виску.

6. Произвести манипуляции аналогично п.п. 3,4,5,6.

7. Произвести манипуляции по п.п. 3-6 с призмой 6 Д.

8. Произвести манипуляции по п.п. 3-6 с призмой 4 Д.

ОБЩАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПА 6 МИНУТ.

Возникновение двоения является условием для слияния двойных изображений и перехода ко второму этапу лечения, задачей которого является слить воедино двойные изображения.

ВНИМАНИЕ! Переход ко второму этапу возможен только при условии появления способности мозга раздваивать тест - квадрат. Если мозг не научился этому, переходить ко второму этапу запрещено. В этом случае пациенту следует регулярно проводить манипуляции согласно п. 3,4,5,6 до появления двоения.

ЭТАП II

1. Перед фиксирующим глазом поставить призму 2,0 Д основанием к носу на 6 сек. Предъявление призмы должно сопровождаться возникновением феномена двоения. Пациенту следует слить двойное изображение в одно.

2. Убpать пpизму.

3. Чеpез 6 сек вновь поставить пpизму основанием к носу на 6 сек., т.о. экспозиция и пауза pавны каждая 6 сек.

4. Поставить перед фиксирующим глазом призму 2,0 Д основанием к виску на 6 сек.

5. Повторять технологические операции аналогично п.п. 1, 2, 3, 4 в течении 1 минуты.

6. Ввести цикличность предъявления призм номиналом 2 основанием к носу - основанием к виску без пауз.

7. Провести аналогичные технологич. Операции с призмой 4 Д

8. Провести аналогичные технологич. операции с призмой 6 Д.

9. Провести аналогичные технологич. операции с призмой 8 Д.

 

Практическая реализация диплоптического лечения.

 

Аккомодационная линейка

 

Диплоптическое лечение

 

Набор призм «Диплоптик – П»

 

Диплоптическое лечение

 

 

Офтальмокомпенсатор призменный

 

Диплоптическое лечение

 

Инструкция № 2


«Диплоптик – П 2»

 

Характеристика элемента сферо-призматического ЭСП

 

Один полный цикл тренировки соответствует количеству различных сферо-призматических элементов - в каждой обойме по шесть линз. Количество же ежедневных циклов тренировки должно быть не менее 5.

Устройство может быть использовано в любых (специализированных и не специализированных) учреждениях, в том числе в домашних условиях.

Устройство и принцип работы.

Диплоптик – П 2 (поз.1) выполнен в налобном варианте, конструкция которого предусматривает крепление изделия на голове пациента с помощью резинового ремешка (поз.2).

В нижней части конструкции находятся оптические окна (поз.3), в которых располагаются линзы - сферо-призматические элементы. Смена линз осуществляется рукой пациента поворотом зубчатой рейки (поз.4) вниз по краям конструкции. Номинал экспонируемой линзы, т.е. ее характеристика, определяется в смотровом окне (поз.5). Межцентровое расстояние регулируется с помощью поворотной рукоятки – триба (поз.6) с отсчетом с помощью указательной стрелки (поз.7.) на цифровом табло (поз.8).

Методика тренировки.

1. Первый этап – возбуждение диплопии. Пациент фиксирует взор на каком либо тест- объекте (рисунке или тексте). Примерный размер теста 1-3 см. Чем меньше и контрастнее тест тем легче возникает двоение. Поэтому на первом этапе используют более мелкие и яркие цветные (красные, зеленые) тесты. Поворотом зубчатой рейки предъявляют глазам сферо-призмы по 4,0 призменные диоптрии на каждый глаз основанием к носу на 2-3 секунды. Предъявление призм должно сопровождаться возникновением феномена двоения объекта фиксации. Затем через 2-3 секунды поворотом зубчатой рейки предъявляют призмы тех же номиналов, но основанием к виску. Процедуру проводят – 3 –5 минут. Обычно двоение возникает в течение первых 2-3 дней лечения.

2. Второй этап – развитие бификсации. Отличием второго этапа от первого является переход от призм с наименьшей призматичностью к призмам с наибольшей призматичностью. Возникновение двоения является условием для слияния двойных изображений и перехода ко второму этапу лечения. Увеличение времени предъявления призмы облегчает слияние двойных изображений. Призмы при этом предъявляют с интервалом 3-5 секунд. Тренировки начинают с предъявления призм от 2,0 призменных диоптрий до максимальных, меняя направление основания призмы (к носу, к виску). Основным на этом этапе является способность пациента слить раздвоившееся изображение. Если этого не происходит, то переходить к более сильным призмам нельзя, а тренировать глаза только с теми призмами с которыми возможно слияние. Выбор режима предъявления призм (ее силы и частоты) определяется врачом индивидуально, так как зависит от способности к слиянию двойных изображений, которая у разных лиц проявляется по разному и зависит от степени нарушения бинокулярного зрения. Длительность второго этапа также индивидуальна.

Вниманию офтальмологов!

Обучение правилам призматической коррекции и лечения косоглазия с применением призм осуществляется в Центре реабилитации зрения профессора Дембского БЕСПЛАТНО. Тел. +7 (978) 062-15-25, +7 (8692) 93-77-47

+7 (978) 062-15-25

+7 (978) 736-82-68

Мы ВКонтакте Мы в Facebook Мы в Одноклассниках Мы в сети Мой Мир

ПН-ПТ: 9.00-17.00

СБ: дополнительный график

ВС: выходной

Не можете найти интересующую Вас информацию?

Меню

Центр в Севастополе
Режим работы:
ПН - Пт с 9:00 - 17:00
СБ - по дополнительному графику

Прием профессора Дембского Л.К.:
ПН, ВТ, ПТ с 9:00 - 17:00

г.Севастополь, ул. Героев Бреста, 53
+7 (978) 062-15-25,
+7 (978) 736-82-68.

Email: dembsky@mail.ru