Урок №15. О точной диагностике глаукомы, значении определения толщины роговицы, артериального давления

Здравствуйте, уважаемые слушатели нашего университета!

На прошлом занятии я пообещал Вам дать информацию о новых очках, применяемых при глаукоме. В настоящее время решаются технические задачи о внедрении этого направления в Украине. Нас с Вами будет интересовать вопрос: сколько эти очки будут стоить ? Пока мы не получили этих данных. Думаю, что к следующему занятию мы сможем вам дать полную информацию. А пока, коль мы начали разговор о глаукоме,  хотел бы, чтобы все без исключения врачи моей Украины ознакомились с чрезвычайно интересной и полезной книгой «Первичная глаукома. Новый взгляд на старую проблему.» (Запорожье – Одесса, 2010). Книга создана известными в офтальмологическом мире учеными: доктором медицинских наук, профессором Завгородней Н.Г. и директором института глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова АМН Украины, профессором Пасечниковой Н.В.

Книга написана понятным, доступным языком и является своего родом путеводителем в сложнейшем глаукомном процессе. В этой книге есть такой раздел: «Итак, к Вам пришел глаукомный больной. Что делать?» Думаю, что любому практическому врачу будет интересно и полезно ничего не придумывая, четко выполнить все, что написано в этом разделе. В этом же разделе перечисляются все виды необходимого обследования на диагностических аппаратах. Отсюда понятно, как мы указывали на наших предыдущих занятиях, что врач без должного оборудования не может правильно поставить диагноз и тем более назначить адекватное лечение
Хочу обратить внимание, как врачей, так и пациентов, что диагностика, лечение и наблюдение возможно при условии наличия всего оборудования и квалифицированного врача. И если отсутствует хоть один элемент, в этом технологическом процессе, качества стопроцентного быть не может. Поэтому как мы указывали в предыдущих занятиях сначала надо решить организационный вопрос и только после этого лечебно-диагностический.

В нашей стране, к сожалению, при диагностике глаукомы, в частности, измерении внутриглазного давления, не придается значения толщине роговицы. Так, при одном и том же внутриглазном давлении, показания отпечатка одного и того же грузика методом Маклакова будут различные. Меньший по площади отпечаток будет у пациента с большей толщиной роговицы, и, соответственно, больший у пациента с меньшей толщиной роговицы.

Возьмем, например, один и тот же грузик поставим на футбольный мяч и на воздушный шарик. Площадь соприкосновения грузика с мячом будет минимальна, с воздушным же шариком максимальна. Мы же в своей практике не учитываем этого. И замеряя, внутриглазного давления методом Маклакова получая цифру 15, 16, 18, 20, 21 мм.рт.ст.,  не учитывая толщину роговицы, заведомо впадаем в ошибку.

Исходя из этого, во всех без исключения случаях, при измерении внутриглазного давления необходимо определять толщину роговицы методом, желательно, электронной пахиметрии. И только в этом случае мы можем получить объективные показатели ВГД.

Пояснение:
ЦТР – толщина роговицы в центре
мкм – микрометр – единица измерения, одна миллионная части метра, которая ранее называлась микроном.

Все цифры у разных авторов могут варьировать. Становится понятным, что снижать внутриглазное давление при толщине роговицы меньше 500 мкм следует до 15 мм.рт.ст. Меньше 550 мкм - до 16 мм.рт.ст. Менее 600 мкм - до 18 мм.рт.ст. Больше 600 мкм - до 20 мм.рт.ст. Более 650 мкм - до 21 мм.рт.ст. В организационном плане в таком случае каждый глаукомный кабинет должен иметь пахиметр.

Игнорирование же зависимости ВГД от толщины роговицы, когда его значение варьирует в 21 – 15 = 6 мм.рт.ст. научно не допустимо и вносит существенную погрешность в диагностику глаукомы.

Другой вопрос - чрезвычайно важный, как мы указывали на предыдущих занятиях – это обязательное ведение пациента тандемом: врач-отфальмолог – врач-терапевт. Как известно, внутриглазная жидкость оттекает в венозное русло, и легкость оттока также зависит от давления крови в венах: чем оно больше, тем с большей трудностью оттекает жидкость. Таким образом, повышенное венозное давление является своего рода гемодинамическим препятствием. Поэтому уменьшение венозного давления какими-либо венотониками и является одной из задач, поставленных терапевту. И как хорошо указано в монографии Н.Г. Завгородней и Н.В. Пасечниковой «… что подавляющее значение в появлении первичной глаукомы обусловлено развитием общей сосудистой патологии», и как указывают авторы «… источник развития глаукомного процесса следует искать в сосудистой системе вне глаза, а именно, в сосудистой системе мозга», а это уже компетенции терапевта и невропатолога. Только общими усилиями мы, в конечном итоге, можем реально помочь пациенту.

Следующее занятие будет также посвящено проблеме глаукомы.

Крепкого Вам здоровья, до новых встреч.
С уважением,   доктор  Л.К. Дембский