Интенсивные пути развития системы охраны зрения в условиях реформирования здравоохранения

Настоящее бедственное экономическое положение страны в той или иной степени отразилось на каждой отрасли, в том числе и медицине – единственной отрасли народного хозяйства, с которой соприкасается каждый из нас.
Причина такого положения в ущербности или несостоятельности системы здравоохранения в целом, которая сложилась в прежние годы, и которую в последнее время усугубил спад экономики. И дело не только в недостаточном финансировании отрасли, а в ее главном причинном механизме – в экстенсивности, исключающей рост производительности труда, внедрение передовых технологий.
Действующая организационная модель медицинской помощи, где значительное место занимает наиболее дорогостоящая стационарная помощь, не может быть признана оптимальной. При таком подходе к организации медицинской помощи недооценивается роль намного более дешевой и эффективной амбулаторной помощи, составляющей 80% всей медицинской помощи и имеющей цель профилактику, раннее обнаружение и своевременное лечение заболеваний (9).
Служба здравоохранения стоит на рубеже коренной реорганизации, когда наряду с государственной ( бюджетной ) системой медицинской помощи, в качестве альтернативных систем начинают работать экономические механизмы хозяйствования, рыночные взаимоотношения, страховая, частная, смешанная модели системы здравоохранения. Независимо от формы хозяйствования следует определить основные принципы, на основе  которых будет с наибольшим эффектом  работать  та или иная система. Системный подход к политике реформирования отрасли предусматривает  то,  что  каждое  из этих направлений является составной целостной программой  перестройки  медицинского обеспечения, структурно и функционально взаимосвязаны между собой (7,10).
Решающее значение в достижении основной цели национальной программы реформирования отрасли имеют такие направления: профилактические меры системы здравоохранения, политика государства по сохранению здоровья и управлению отраслью, экономические принципы здравоохранения и внедрение медицинского страхования (10).
Одним из разделов реформирования здравоохранения является детская и подростковая служба.
Существующая офтальмологическая помощь и охрана зрения у детей наряду с положительным имеет и ряд существенных недостатков, которые обусловлены как несовершенством организационных форм и методов работы глазных учреждений и их структуры, так и недостаточно активным и глубоким осуществлением и внедрением в практику научных исследований по наиболее актуальным проблемам детской офтальмологии. Недостаточная санитарно-просветительная работа среди населения. Несмотря на большой объем профилактических мероприятий, число детей с пониженным зрением не снижается. Диспансерное обслуживание детей с нарушениями зрения и заболеваниями глаз нередко сводится лишь к их учету без систематического наблюдения и лечения.(11)
В Крымском республиканском центре реабилитации зрения на основании теории систем и системного анализа разработана теоретическая основа наиболее оптимальной  формы организации выявления, профилактики и лечения спазма аккомодации, близорукости, амблиопии и косоглазия, реализован на практике принцип всеобщей трехэтапной диспансеризации в системе охраны зрения детей и подростков.
Отличительной особенностью созданной системы индустриальной ме-дицины – новой формы организации здравоохранения, предусматривающей увеличение производительности труда медработника, является увеличение количества обслуживаемых одним медработником пациентов без снижения качества. Эта система ничего общего не имеет с так называемым бригадным подрядом,  при  котором   количественное   снижение медработников часто приводит к снижению качественного показателя.
Как показала практика, действующая система поликлинической офтальмологической помощи детям, когда в каждой детской поликлинике  в глазном кабинете работают два, а чаще один врач, где отсутствует техническое оснащение, позволяющее интенсифицировать, оптимизировать и совершен-ствовать лечебно-диагностическую работу, а нагрузка почти в три раза превышает физические возможности врача, стала непреодолимым препятствием к коренной перестройке работы по диспансерной охране зрения и офтальмологической помощи детям (5,6).
«Ноу-хау» Центра является организация поточных многопозиционных линий («конвейеров»), основанных на принципах индустриальной медицины. Прототипом организованной нами «конвейерной» системы явился созданный С.Н. Федоровым прецедент в медицине – «конвейерное» лечение.
Индустриальный принцип, основанный на интенсификации труда, заложен в организацию каждого из этапов диспансеризации:
-    на I этапе (сплошной скрининговый профилактический осмотр школьни-ков 1 – 11 классов) в виде действующих мобильных бригад, оснащенных скрининг-укладкой, состоящей из набора специального скринингового оборудования и тестов;
-    на II этапе (стандартная углубленная диагностика) в виде нескольких пото-ков пациентов на диагностическом конвейере, где в 6 раз увеличен объем снимаемых параметров по сравнению с любым глазным кабинетом при детских поликлиниках;
-    на III этапе (лечение и диспансеризация выявленных детей с пониженным зрением)  в  виде  лечебных  конвейеров,  состоящих из 89 аппаратов и приборов, когда пациент переходит от одного аппарата к другому, совершенствуя и улучшая функции органа зрения. В зависимости от клинических особенностей патологии пациенту назначается лечение на том либо ином конвейере, отличающихся наименованием и количественном  аппаратов,  последовательностью  их  воздействия напациентов (3,5,6).
В Крымском республиканском центре реабилитации зрения с 1997 скрининговыми мобильными бригадами сплошным методом проводятся профилактические осмотры школьников и организованного населения дошкольного возраста. Скрининговая мобильная бригада, состоящая из двух человек, представлена средними медработниками или лицами, не имеющими медицинского образования, но прошедших подготовку по методике проведения профилактических осмотров. Методологическое и методическое управление каждой бригадой осуществляется врачом-офтальмологом. Количество бригад определяется количеством школьников в том или ином населенном пункте. В частности, с целью обеспечения 100% двухразового в течение года скрининга всех школьников г. Симферополя, общей численностью 49377, требуется три бригады. С целью обеспечения профосмотра каждая бригада комплектуется специальным набором оснастки - портативных диагностических приборов, позволяющих определять необходимые функции глаз в условиях класса. Вся оснастка укомплектована    в   специальном  кейсе – скрининг - укладке.(рац. предложение № 2 от 05.01.98 г.)
Для управления всеми бригадами, работающими в школах, их перемещением создана карта оперативного управления на которой изображена дислокация всех школ города. Процент осмотренных школьников в каждой школе устанавливается на специальном индикаторе оперативного отображения, представляющим собой два встроенных сектора красного и зеленого цвета, меняющихся в зависимости от соотношения осмотренных и не осмотренных школьников.
Как и все этапы диспансеризации, первый – скрининговый этап должен производиться независимо от того, кто и где его производит, т.е. строго по стандарту. Количество и характер тестируемых параметров – пять: острота зрения вдаль, острота зрения вблизи, тест Малиновского, характер зрения, тест на наличие скрытого косоглазия – гетерофории.
Учитывая степень влияния уровня освещенности рабочих мест школьников на их зрение,  скрининговые  бригады  производят контрольные замеры уровней освещенности рабочих мест школьников в каждом классе и регистрируют их в протоколе измерений освещенности школьных классов.
Нами обследовано по описанной методике  в 1997-1998 г.г. 46728 школьников г. Симферополя. С пониженным зрением выявлено 12,76% детей. 9,7% составила группа «риска».Все школьники занесены в единую компьютерную базу данных, в которую вносятся все офтальмологические сведения о том или ином школьнике. Проведен анализ результатов исследо-вания.
Компьютерная программа позволяет после внесения данных о школьниках из списка № 1 (согласно организации диспансеризации) сформировать список № 2, по которому всем выявленным с патологией органа зрения и из группы «риска» лицам направлено письменное приглашение на прием к врачу-офтальмологу для детального обследования, коррекции и лечения.
Управление всем лечебно-диагностическим процессом осуществляет инфор-мационно-аналитический отдел.
Таким образом, нами показано, что всеобщая диспансеризация в системе охраны зрения возможна при условии внедрения в здравоохранение индуст-риальных методов. Созданная нами модель новой организации системы охраны зрения детей и подростков является основой технического и организационного перевооружения детской офтальмологии.

                                               Литература.
1.    Аветисов Э.С. // Близорукость. – М. Медицина. – 1986.
2.    Дембский Л.К., Соколовская Р.И., Чиж Е.М. и др. Опыт работы центра реабилитации зрения в свете офтальмоэргономики // Тез. офтальмоэргономика:  итоги и перспективы. – Москва, 1991. – с. 43-44.
3.    Дембский Л.К., Московченко К.П. и др. Эффективность применения кон-вейерного метода аппаратного лечения спазма аккомодации и начальных стадий близорукости // Офт. журн. – 1995.- № 3. – с. 172-177.
4.    Дембский Л.К., Московченко К.П. и др. Организация офтальмологиче-ской помощи детям в Крымском  центре  реабилитации зрения. // Офт. журн. – 1994. - №1. – с. 10-12.
5.    Дембский Л.К. Основы организации системы индустриальной медицины // Укр. Журнал медичноi технiки i технологii. – 1997. - № 3-4. – с. 6-16.
6.    Дембский Л.К., Цамерян А.П. // Основы индустриальной медицины  в офтальмологии. – Симферополь. – 1996.
7.    Журавель В.И. // Основы менеджмента в системе здравоохранения. – Киев.  – 1994
8.    Ковалевский Е.И. // Профилактика слабовидения  и слепоты у детей. – М. Медицина. – 1991.
9.    Концепция развития здравоохранения России.
10.    Концепция развития здравоохранения Украины.
11.    Материалы III Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии» // Вестник офт. – 1990. - № 3. – с. 73-74.

Резюме.
В статье показан новый подход к организации системы охраны зрения, реализующий на практике принцип всеобщей трехэтапной диспансеризации в системе охраны зрения детей и подростков.
Индустриальный принцип заложен в организацию каждого из этапов диспансеризации: 1) сплошной скрининговый профилактический осмотр  школьников 1-11 классов; 2) стандартная углубленная диагностика; 3) лечение и диспансеризация выявленных детей с пониженным зрением. Скрининговым профосмотром охвачено 91,15 % школьников,  среди которых выявлено 12,76 % детей с пониженным зрением, 9,7 % составила «группа риска».
В статье показано, что всеобщая диспансеризация в системе охраны зрения возможна при условии внедрения в здравоохранение индустриальной методов.