К технологии проведения массовых профилактических осмотров органа зрения в школах

Дембский Л.К., Литвиненко А.Г., Дергало И.И.
Егоров М.И., Васютина Т.В.

С точки зрения офтальмоэргономики учебный процесс является напряженным зрительным трудом, предъявляющим высокие требования к качеству функционирования зрительной системы детей.
В структуре школьной заболеваемости зрительная патология занимает одно из ведущих мест. Количество учащихся, имеющих нарушения зрительных функций, год от года растет. (6) Поэтому изучение состояния здоровья детей и подростков с разработкой мер, направленных на его охрану и укрепление, является актуальной медицинской и острой социальной проблемой. Она занимает одно из центральных мест в государственных  программах здравоохранения многих стран. В рамках этих программ особое внимание уделяется оценке уровня здоровья самого большого по численности контингента – школьников, что неразрывно связано с решением задач по совершенствованию профессиональной ориентации. (9,16).
Профессиональные ограничения по состоянию здоровья имеют от 20 % до 40 % школьников подростков (17).
Основными причинами, ограничивающими выбор профессии школьниками, являются патология опорно-двигательного аппарата и болезни органа зрения (1).
С этой целью проводятся профилактические осмотры детей, охват которыми по данным разных авторов составляет от 60-75 % до 98 %.
Как показали исследования В.В. Коваленко (7), 43,7 % учащихся младших классов имеют ту или иную степень нарушения остроты зрения вдаль.
    Детская офтальмологическая служба не в состоянии обеспечить массовость профилактических осмотров детей и постоянный контроль за выполнением лечебно-оздоровительных и санитарно-гигиенических мероприятий ( 10 ).
    На неудовлетворительное проведение профилактики и диспансеризации у учащихся старших классов, среди которых массовая оздоровительная работа практически не проводится, указывали еще в 1983 г. П. Г. Красников с соавторами.
    Низкий уровень распространенности миопии, занимающий 2 % в целом и 1,5 % среди детского населения Украины, что гораздо ниже средних показателей по развитым странам, свидетельствует о плохой выявляемости и неполном учете больных. Число детей с пониженным зрением не снижается.(13) Диспансерное обслуживание детей с нарушениями зрения и заболеваниями глаз нередко сводится лишь к их учету без наблюдения и лечения.
    О том, что офтальмологическая диспансеризация во многом носит формальный характер, о неправильной расстановке кадров при проведении различных этапов диспансеризации, о формализме работы первичного медицинского звена, об ограничении при диспансеризации детей с глазной патологией, постановкой на учет без проводимого лечения говорят В.И. Сердюченко, А.С. Сенякина и др. (14).
    Проведенные выборочные исследования состояния внебольничной помощи в Санкт-Петербурге показали, что на выполнение профилактических мероприятий идет не более 10 % от всех расходов на медицинскую помощь. Лишь 5 % посещений участкового терапевта и 10 % участкового педиатра связано с профилактическими мероприятиями.
Безусловно факт предупреждения возникновения и роста миопии возрастает лишь тогда, когда на диспансерном учете будут находиться не только все дети с миопией, но и дети с риском по миопии. Обоснованно включение в группу "риска" детей близоруких родителей и детей с жалобами на ослабленное зрение. Оправданно взятие на диспансерный учет всех детей с факторами "риска" развития косоглазия и близорукости. (2,3,5,11).
Так, при явном дефиците врачебного времени для проведения лечебно-диагностической работы в поликлинике, офтальмо¬логи  поликлиник г.Симферополя регулярно оставляют прием и отправ¬ляются по школам.  При этом профосмотр,  как правило,  заключается исключительно  в определении остроты зрения вдаль,  что не требует не только врачебного, но и вообще медицинского образования.
    Это явление и форма нерационального использования офтальмоло¬га широко распространены в практической офтальмологии повсеместно, несмотря на действующий в системе здравоохранения Украины директи¬вный  документ ( приказ МЗ N 24/39), исключающий за¬действование врача в школах при профосмотрах. Представители акаде¬мической науки А.С.Сенякина, Е.И.Анина, В.И.Левтюх (14), прак¬тического здравоохранения - А.В. Ваврик, Л.А. Неровнова - Ко¬това, А.Д. Подгорная (10) также считают задействование врачей при профосмотре крайне нецелесообразным.
Ряд авторов (8,12,14) рекомендуют привлекать к проведению профосмотров педагогов, школьных медицинских сестер, обученных родителей, санитарного актива, представителей Красного Креста, других общественных организаций. Привлечение вышеуказанных лиц к определению остроты зрения у детей недопустимо по причине повсеместного, где это осуществлялось и осуществляется до настоящего  времени нарушения ими принципа единого стандарта и единообразия при исследовании функции глаза. Будучи неспециалистами в офтальмологической проблеме,  эти лица не в состоянии выполнить правильно все без исключения пункты методических указаний «О единообразии при исследовании остроты зрения» и подобные этим методические рекомендации.
Обеспечить необходимый уровень выявления детей с пониженным зрением, тем более с преморбидными формами, относящимися к группе "риска", в существующей системе охраны зрения при экстенсивной форме развития не представляется возможным. Позволить это помог индустриальный подход с интенсивным принципом развития. Как известно, система охраны зрения должна складываться из первого - скринингового этапа, составляющего 100% регулярные профилактические осмотры всего детского населения, второго этапа - стандартной углубленной диагностики и третьего этапа - собственно лечения и диспансеризации выявленных при скрининге детей с пониженным зрением.
Нами показана организация массового профилактического осмотра (скрининга) детей в школах мобильными бригадами.(4) Такая бригада состоит из двух человек, прошедших подготовку по методике проведения профилактических осмотров. Методологическое и методическое управление каждой бригадой осуществляется отдельным врачом офтальмологом. Количество бригад определяется количеством школьников в том или ином населенном пункте. В частности, с целью обеспечения 100 % двухразового в течение года скрининга всех школьников г. Симферополя, общей численностью 49377, требуется три бригады. Для обеспечения профосмотра каждая бригада комплектуется специальным набором оснастки портативных диагностических приборов, позволяющих определить необходимые функции глаз в условиях класса.
Количество и характер тестируемых параметров пять: острота зрения вдаль, острота зрения вблизи, тест Малиновского, характер зрения, тест на наличие скрытого косоглазия – гетерофории.
Как и все этапы диспансеризации, первый – скрининговый этап должен производиться независимо от того, кто и где его производит, строго по стандарту.
С целью постоянного мониторинга за состоянием органа  зрения сведения, включающие параметры глаз в динамике каждого школьника постоянно вносятся в единую компьютерную базу данных. Проводится анализ результатов исследования.
Таким образом нами показана возможность и целесообразность проведения по стандарту профилактических осмотров школьников бригадами без привлечения к данному процессу врачей, педагогов, школьных медсестер, обученных родителей, представителей Красного Креста и др. общественных организаций.

Литература.
1.    Ананьева Н.Л., Ямпольская Ю.А., Мюллер Д. и др. Использование унифицированных подходов к изучению динамики состояния здоровья школьников 13 – 15 лет в СССР и ГДР // Гигиена и санитария. – 1991. - № 3. – С. 68 – 70.
2.    Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., Тарутта Е.П. Профилактика близорукости.// ж.  Вест. Офт. - 1989. - N 6. - С. 3-4.
3.    Дактаравичене Э., Чернювене В., Маяускане О. Организация и проведение первичной профилактики близорукости и косоглазия в Литовской ССР // Тезисы докладов III всесоюзной конферен¬ции  по  акутальным вопросам детской офтальмологии.  – Суздаль. – 1989. - С.24-26.
4.    Дембский Л.К. Индустриальная система охраны зрения детей и подростков в условиях реформирования здравоохранения. – С. – 1999. – с. 250.
5.    Еременко Н.С., Кушнир Н.В. Частота близорукости у детей  близоруких  родителей и перспективы первичной профилактики этого вида рефракции. // Офт. журн. - 1990. - N 2. - С. 99 - 101.
6.    Зубарев С.Ф., Александрова Л.В. и др. Состояние зрительной системы школьников по результатам офтальмологического осмотра // Тези доповiдей науково - практичноi конференцii  “Медико – соцiальнi аспекти стану здоров’я  дiтей i пiдлiткiв”. – Харьков. – 1998. – С. 36-37.
7.    Коваленко  В.В.  Школьная  офтальмоэргономика - этап становления. // Офт.журн. - 1995. - N 5-6. - С. 336-338.
8.    Ковалевский Е.И. Профилактика слабовидения и слепоты у детей. – Москва. - 1991.
9.    Малахова А.Н., Центрова Л.Г. // Совершенствование профориентации и профотбора молодежи на рабочие профессии. – Л., 1986. – С. 52 – 57.
10.    Неровнова - Котова Л.А., Подгорная А.Д. Охрана зрения детей. Здоровье. -  Киев. - 1994.
11.    Пучковская Н.А.,  Сергиенко Н.М., Левтюх В.И., Анина Е.И.  Задачи офтальмологов УССР в подготовке к всеобщей диспан¬серизации населения. // Офт. журн. - 1985. - N 4. -  С. 193-195.
12.    Пучковская Н.А., Сердюченко В.И., Сенякина А.С., Балезина Т.  В., Бойчук И.М.  Выявление латентных расстроств зри¬тельных  функций  в процессе  диспансеризации детей. // Офт. журн. - 1989. – N 1. - С. 10-14.
13.    Пучковская Н.А., Логай И.М., Сергиенко Н.М. Состояние и перспективы развития офтальмологической службы и науки в УССР // Офт. журнал. – 1991.- № 1. – С. 1 – 4.
14.    Сенякина А.С., Анина Е.И., Левтюх В.И. организация и методика  профилактиктических  осмотров  детей  // Офт. журнал. - 1986 - N 1 - С. 5-9.
15.    Сергиенко Н.М. Офтальмологическая служба УССР в юбилейном году // Офт. журнал. – 1982. –  № 6. – с. 321-323.
16.    Сердюковская Г.Н., Сухарева Л.М., Антонова Л.Т. Совершенствование профориентации и профотбора  молодежи на рабочие профессии. – Л. – 1986. – с. 34 – 40.
17.    Muller D., Bordorf  U., Yutsmuths F. // Arztl. Iugendk. – 1987. – Bd.78. - № 2. – 103 – 107.