Новые подходы к организации системы охраны зрения в условиях реформирования здравоохранения

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ОРГАНИЗАЦИИ СИСТЕМЫ
ОХРАНЫ ЗРЕНИЯ В УСЛОВИЯХ
РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

Дембский Л.К.
Крымский республиканский центр реабилитации зрения.

Экономическая ситуация в стране подтолкнула здравоохранение к необходимости реформирования. Перед здравоохранением страны поставлена стратегическая задача – сделать его высокорентабельным. Сократить значительное количество коек при повышении эффективности оставшихся и перераспределить средства в соответствии с целесообразностью в развитии передовых технологий и индустриальных методов лечения.
Действующая организационная модель медицинской помощи, где значительное место занимает наиболее дорогостоящая стационарная по-мощь,  не может быть признана оптимальной.  При таком подходе к организации медицинской помощи недооценивается роль намного более дешевой и эффективной амбулаторной помощи, составляющей 80% всей медицинской помощи и имеющей цель профилактику, раннее обнаружение и своевременное лечение заболеваний (6).
Следует утверждать, что практическое здравоохранение может и должно располагать современными управленческими теориями, методиками и приемами в организации непосредственной деятельности. Прежде всего, при принятии решений речь должна идти о теории систем, методиках системного подхода и системного анализа. Именно с таких позиций здравоохранение можно рассматривать не как конгломерат отдельных составляющих его элементов, компонентов, а как целостную, сложную и динамическую систему (4, 8).
Решающее значение в достижении основной цели  национальной программы реформирования отрасли имеют такие направления: профилактические меры системы здравоохранения,  политика государства по сохранению здоровья и управлению отраслью, экономические принципы здравоохранения и внедрение медицинского страхования (7).
Актуальным вопросом в Украине является создание и внедрение не отдельных методов, аппаратов или приборов, а технологий, определяющих магистральное развитие и движение целых отраслей, создание технологических карт. Все это вместе дает предпосылки для создания индустриальной медицины.  Последняя дает возможность интенсивному развитию со значительно большей производительностью труда. Закономерным результатом индустриальной медицины является увеличение производительности труда лечебного учреждения без увеличения количества работников.
Высокая производительность каждого сотрудника, учреждения и системы в целом обеспечивает снижение себестоимости медицинских услуг, что является главной движущей  пружиной развития современных форм организации медицинской помощи. А так как потребители медицинских услуг во многих странах, независимо от системы здравоохранения (страховой, смешанной и т.д.) заинтересованы в уменьшении затрат на медицинское обслуживание, это обстоятельство вызывает заинтересо-ванность как ученых, так и менеджеров, бизнесменов и в целом деловых  кругов многих стран.
Как показал метод функционально-стоимостного анализа себестоимость офтальмологических услуг в индустриальной системе дешевле, чем в существующем здравоохранении в 6 – 8 раз без снижения качества медицинской помощи. (2,3)
Одним из разделов реформирования здравоохранения является детская и подростковая служба.
Существующая офтальмологическая помощь и охрана зрения у детей наряду с положительным имеет и ряд существенных недостатков, которые обусловлены как несовершенством организационных форм и методов работы глазных учреждений и их структуры, так и недостаточно активным осуществлением и внедрением в практику научных исследований по наиболее актуальным проблемам детской офтальмологии. Недостаточная санитарно-просветительная  работа  среди  населения.  Несмотря  на  большой объем профилактических мероприятий, число детей с пониженным зрением не снижается. Диспансерное обслуживание детей с нарушениями зрения и заболеваниями глаз нередко сводится лишь к их учету без систематического наблюдения и лечения.(9)
Как показала практика, действующая система поликлинической офтальмологической помощи детям, когда в каждой детской поликлинике  в глазном кабинете работают два, а чаще один врач, где отсутствует техническое оснащение, позволяющее интенсифицировать, оптимизировать и совершенствовать лечебно-диагностическую работу, а нагрузка почти в три раза превышает физические возможности врача, стала непреодолимым препятствием к коренной перестройке работы по диспансерной охране зрения и офтальмологической помощи детям (5,6).


Материалы и методы.
В Крымском республиканском центре реабилитации зрения на основании теории систем и системного анализа разработана теоретическая основа наиболее оптимальной  формы организации выявления, профилактики и лечения спазма аккомодации, близорукости, амблиопии и косоглазия, реализован на практике принцип всеобщей трехэтапной диспансеризации в системе охраны зрения детей и подростков.
Отличительной особенностью созданной системы индустриальной медицины – новой формы организации здравоохранения, предусматривающей увеличение производительности труда медработника, является увеличение количества обслуживаемых одним медработником пациентов без снижения качества.
Индустриальный принцип, основанный на интенсификации труда, заложен в организацию каждого из этапов диспансеризации:
на I этапе (сплошной скрининговый профилактический осмотр школьников 1 – 11 классов) в виде действующих мобильных бригад, оснащенных скрининг-укладкой, состоящей из набора специального скринингового оборудования и тестов; на II этапе (стандартная углубленная диагностика) в виде нескольких потоков пациентов на диагностическом конвейере, где в 6 раз увеличен  объем снимаемых параметров по сравнению с любым глазным кабинетом при детских поликлиниках; на III этапе (лечение и диспансеризация выявленных детей с пониженным зрением)  в  виде  лечебных  конвейеров,  состоящих из 89 аппаратов и приборов, когда пациент переходит от одного аппарата к другому, совершенствуя и улучшая функции органа зрения. В зависимости от клинических особенностей патологии пациенту назначается лечение на том либо ином конвейере, отличающимся наименованием и количеством  аппаратов,  последовательностью  их  воздействия на пациента (2,3).
В Крымском республиканском центре реабилитации зрения с 1997 года скрининговыми мобильными бригадами сплошным методом проводятся профилактические осмотры школьников и организованного населения дошкольного возраста. Скрининговая мобильная бригада, состоящая из двух человек, представлена средними медработниками или лицами, не имеющими медицинского образования, но прошедшими подготовку по методике проведения профилактических осмотров. Методологическое и методическое управление каждой бригадой осуществляется врачом-офтальмологом. Количество бригад определяется количеством школьни-ков в том или ином населенном пункте. В частности, с целью обеспечения 100% двухразового в течение года скрининга всех школьников г. Симферополя, общей численностью 49377, требуется три бригады. С целью обеспечения профосмотра каждая бригада комплектуется специаль-ным набором оснастки - портативными диагностическими приборами, позволяющими определять необходимые функции глаз в условиях класса. Вся оснастка укомплектована    в   специальном  кейсе – скрининг - укладке  (рац. предложение № 2 от 05.01.98г.)
Для управления всеми бригадами, работающими в школах, их перемещением создана карта оперативного управления, на которой изображена дислокация всех школ города. Процент осмотренных школьников в каждой школе устанавливается на специальном индикаторе оперативного отображения, представляющим собой два встроенных сектора красного и зеленого цвета, меняющихся в зависимости от соотношения осмотренных и не осмотренных школьников.
Как и все этапы диспансеризации, первый – скрининговый этап должен проводиться независимо от того, кто и где его проводит, т.е. стро-го по стандарту. Количество и характер тестируемых параметров – пять: острота зрения вдаль, острота зрения вблизи, тест Малиновского, характер зрения, тест на наличие скрытого косоглазия – гетерофории.
Учитывая степень влияния уровня освещенности рабочих мест школьников на их зрение,  скрининговые  бригады  производят контроль-ные замеры уровней освещенности рабочих мест школьников в каждом классе и регистрируют их в протоколе измерений освещенности школьных классов.
Результаты.
Нами обследовано по описанной методике  в 1997-1998 г.г. 46728 школьников г. Симферополя. С пониженным зрением выявлено 12,76% детей. 9,7% составила группа «риска». Все школьники занесены в единую компьютерную базу данных, в которую вносятся все офтальмологические сведения о том или ином школьнике. Проведен анализ результатов исследования.
Компьютерная программа позволяет после внесения данных о школьниках из списка № 1 (согласно организации диспансеризации) сформировать список № 2, по которому всем выявленным с патологией органа зрения и из группы «риска» лицам направлено письменное приглашение на прием к врачу-офтальмологу для детального обследования, коррекции и лечения.
Управление всем лечебно-диагностическим процессом осуществляет информационно-аналитический отдел.
Выводы.
Нами показано:
-    новая система организации производства в здравоохранении, основанная на конвейерном принципе, показавшая высокую экономическую эффективность в состоянии работать и успешно конкурировать в условиях страхового медицинского обслуживания.
-    созданная нами модель новой организации системы охраны зрения детей и подростков является основой технического и организационного перевооружения детской офтальмологии;
-    всеобщая диспансеризация в системе охраны зрения возможна только при условии внедрения в здравоохранение индустриальных методов.
Литература.
1.    Аветисов Э.С. // Близорукость. – М. Медицина. – 1986.
2.    Дембский Л.К. Основы организации системы индустриальной медицины // Укр. Журнал медичноi технiки i технологii. – 1997. - № 3-4. – с. 6-16.
3.    Дембский Л.К., Цамерян А.П. // Основы индустриальной медицины  в офтальмологии. – Симферополь. – 1996.
4.    Журавель В.И. // Основы менеджмента в системе здравоохранения. – Киев.  – 1994
5.    Ковалевский Е.И. // Профилактика слабовидения  и слепоты у детей. – М. Медицина. – 1991.
6.    Концепция развития здравоохранения России.
7.    Концепция развития здравоохранения Украины.
8.    Крыштопа Б.П., Андреева И.М. // Менеджер в здравоохранении. – Киев. – 1995.
9.    Материалы III Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии» // Вестник офт. – 1990. - № 3. – с. 73-74.

Резюме.
В статье показана модель новой организации системы охраны зрения, которая может стать основой для технического и организационного перевооружения детской офтальмологии, показано, что всеобщая диспансеризация в системе охраны зрения возможна только при условии внедрения в здравоохранение индустриальных методов.

Summary
The model of new organization system of keep of vision is shown in the article. It may be the base for technical and organization revolution of  children oph-thalmology.
General dispansaryzation in the system of keep of vision is possible only if the industry  methods will be inculcate in the public health.