Организация реабилитационного «конвейерного» лечения аномалий рефракции, амблиопии, косоглазия в Крымском республиканском центре реабилитации зрения

Л.К. Дембский
Крымский республиканский центр реабилитации зрения
г. Симферополь

Изучение  состояния зрения детей и подростков с разработкой мер, направленных на его охрану и укрепление, является не только актуальной медицинской, но и острой социальной проблемой. Она занимает центральное место в государственных программах здравоохранения многих стран. В рамках этих программ  особое внимание уделяется установлению и оценке уровня здоровья самого большого по численности контингента – школьников.
Для предупреждения  слепоты и слабовидения, инвалидизации вследствие глазной патологии большое значение имеет совершенствование организационных форм офтальмологической помощи детям, которая бы включала: 1)раннюю углубленную диагностику с использованием всех современных достижений науки и техники; 2) возможность проведения лечения с использованием специальной аппаратуры, проведения повторных курсов, диспансерные наблюдения; 3)  научную разработку вопросов офтальмологической помощи, создание новых аппаратов для лечения амблиопии, близорукости и косоглазия; 4) возможность обучения врачей новым методикам диагностики и лечения и организацию на местах специально обо-рудованных кабинетов.
Эти задачи не в силах выполнить офтальмолог в плохо оборудованном  кабинете,  при большом  поликлиническом приеме. В связи с этим в 1991 году был открыт Крымский центр реабилитации зрения, который осуществляет:  диагностику и лечение косоглазия, функционального недоразвития сетчатки, близорукости, астигматизма, других глазных заболеваний; проведение лечебно - профилактических работ, разработку и реализацию профилактических программ; научно - исследовательскую и конструкторскую деятельность; разработку лечебных и диагностических приборов, аппаратов, технологических линий и конвейеров, автоматизированных систем; оказывает консультативную и организационно – методическую помощь.
Основой Центра является лечебный конвейер, на  котором одновременно могут находиться 66 пациентов. Их обслуживают 134 аппарата, входящих в конвейерный цикл. Находясь на конвейере,  пациент может непрерывно в течение 1,5 часа получать комплексное лечение на 12-22 аппаратах. Таким образом, чисто лечебное время в течение 10 дней лечения оценивается 15 часами.
В основе принципов диагностики и лечения спазмов аккомодации, амблиопии, косоглазия лежит многолетний опыт использования оригинальных методик,  разработанных коллективом Центра и базирующихся на научных исследова-ниях как ведущих школ (НИИ глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова (9, 12) А.И.Дашевского,  З.С. Аветисова, Ю.А. Утехина и др.), так  и собственных. При показаниях используются физиотерапевтические методы воздействия, такие как УВЧ, электрофорез, электростимуляция, биорезонансная офтальмоцветотерапия, работает кабинет массажа, иглорефлексотерапии. В Центре созданы аппараты и приборы для лечения на дому спазма аккомодации, амблиопии, что резко повышает эффективность лечения и сокращает его сроки. *
В последние годы основные усилия детских офтальмологов направлены на своевременное выявление и профилактику  патологии органа зрения. С  этой  целью  проводятся  профосмотры детей, охват которыми по разным авторам составляют от 60 - 75 % (А.Н. Вырко, 1989; С.Н. Грицюк. Г.С. Семенова, 1984; О.А. Каторгина. С.Н. Грицюк, 1976; ) до 98 % ( Е.И. Анина, В.И. Левтюх, 1989;  А.С. Сенякина, Е.И. Аникина, В.И. Левтюх,1986).Процент выявления детей с пониженным зрением варьирует по данным разных авторов от 6,1 до 43,7 %  и зависит от географического положения населенного пункта, методики обследования, отрицательно воздействующих факторов на организм ребенка – радиации, загазованности, гипоинсоляции.
В Крымском республиканском центре реабилитации зрения с 1997 скрининговыми бригадами проводятся профилактические осмотры школьников и организованного населения дошкольного возраста. В статье предоставлены результаты обследования школьников г. Симферополя с 1 по 11 класс, проводимого сплошным методом скрининговыми бригадами с февраля по май 1997 г. Бригады, оснащенные специальным оборудованием прямо в классах проводили каждому школьнику пять исследований: определение остроты зрения вдаль и вблизи; проведение провокационной пробы – теста Малиновского для определения группы «риска»; определение характера зрения и гетерофории. Результаты обследования приведены в таблице 1.
Таблица 1.
Результаты скринингового  осмотра школьников г. Симферополя

За все время существования Центра пролечено более 15 тыс. детей и  подростков  со  спазмом  аккомодации,  близорукостью, амблиопией и косоглазием.

* «Устройство для физиологического массажа аккомодационной мышцы АТ-1» , авт. сви-детельство № А61В 3/09 от 18.11.96 г., выпускает Феодосийский приборостроительный завод,   «Способ лечения амблиопии с эксцентричной фиксацией»  изобретение № 1181660 от 30.09.85 г.; «Комплекс офтальмологический лечебно-тренировочный»  патент РФ № 43517 от 18.10.1993 г.

Углубленному анализу полученных результатов конвейерного аппаратного лечения подвергнуты 100 пациентов с начальной и средней степенью близоруко-сти. Среди  обследованных преобладали женщины(70%). Возраст колебался в пределах 6-24 лет. 73% больных были в 11-20 летнем  возрасте. Из них у 4 человек выявлен спазм аккомодации при эмметропической  рефракции. У 64 чел. со слабой степенью близорукости и у 32 – со средней – спазм аккомодации «наслаивался»  на    истинную  рефракцию  больного.  Чем  моложе  был больной, тем больше он был склонен к спазму аккомодации. В результате  лечения некорригированная острота зрения повысилась у 87,5 % больных. Увеличение остроты зрения и «уменьшение» близорукости наблюдалось тем чаще, чем моложе  был  пациент,  и  чем раньше начато было лечение. Динамика показателей функции органа зрения предоставлена в таблице 2. 
При статистической обработке полученных показателей у больных с начальной и средней степенью близорукости отмечается достаточно высокая степень достоверности изменения их в процессе лечения (Р < 0,002 – 0,001).
                                                                                Таблица 2.
Динамика показателей органа зрения у близоруких больных
 в результате конвейерного аппаратного лечения

Сравнивая полученные нами данные с результатами исследований других авторов, применявших, как правило, один или не более трех методов воз-действия на аккомодационный аппарат при близорукости, мы убеждаемся в преимуществе конвейерного аппаратного лечения(1, 2, 3 – 6, 7, 8, 10, 11, 13, 14).
В предлагаемой статье приведены результаты лечения 74 больных с дисбинокулярной амблиопией  (таблицы 3-5). Среди них преобладали дети с монокулярным (46 человек) и одновременным (16)  зрением.  Более  половины  имели  парафовеолярную  фиксацию.
Возраст больных колебался от 3 до 17 лет с преобладанием детей от 7 до 10 лет(41 человек). При амблиопии ребенок помимо очковой коррекции и окклюзии 2-4 раза в год проходит 10-15  дневные  курсы  лечения, включающие различные способы аппаратного воздействия на сенсорный аппарат глаза. Одним из патогенетических механизмов амблиопии могут быть сосудистые нарушения, при лечении которых известен положительный эффект чрезкожной фосфенэлектростимуляции на состояние зрительных функций . В связи с этим в комплексное «конвейерное» лечение амблиопии введена электростимуляция, основанная на фосфен-феномене. Количество проведенных курсов конвейерного лечения колебался с 2 до 8, в среднем 3.
Таблица 3.
Изменение степени амблиопии в результате лечения

Таблица 4.
Изменение характера фиксации
Характер фиксации

                       
Таблица 5.
Изменение характера зрения

Из 74 человек полное излечение амблиопии наступило у 11 больных (14,9%). У 33 человек (44,6%) появилась фовеолярная фиксация и у 5 человек (6%)-устойчивое бинокулярное зрение. Исходя из разноречивости  трактовок и подходов к методам лечения косоглазия в Крымском  центре реабилитации зрения осуществлена попытка  суммирования эффективности или недостаточной эффективности различных методов и их сочетания. Тем самым определены приоритеты на основании опыта в тактике лечения.  В  основу  деятельности Крымского центра реабилитации зрения, а также анализа  эффективности различных подходов в вопросах диагностики и лечения косоглазия взят опыт ведущего в  этой области Московского  НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Научный потенциал этого института, его методология, зарекомендовавшая себя во всех странах СНГ, легли в основу  технологии лечения косоглазия, где принципиальным явилось сочетание призматической коррекции, плеоптики,  ортоптики и диплоптики.
 Нами проведено лечение 229 пациентов с различными формами косоглазия в возрасте от 3 до 15 лет, с применением призматической коррекции в сочетании с ортопто – диплоптическим лечением. Оценка результатов проведена у 229 детей. Период наблюдения 5 лет. Из общего количества основную группу составили дети со сходящимся косоглазием – 194 человека.    Причем с девиацией менее 10º-52 чел., 10º-15º-95 чел. И более 20º - 47 чел. Пациенты с расходящимся косоглазием – 32 человека, с вертикальным компонентом – 3.
Из общего количества пациентов с косоглазием призматическая коррекция в сочетании с аппаратным плеопто – ортопто – диплоптическим  лечением  решила проблему лечения без хирургии, и  лишь 14 % пациентов были направлены на оперативное лечение. При этом  коррекция  и аппаратное лечение рассматривались как предоперационная  подготовка.  У  некоторых пациентов отмечалось отрицательное действие призм: в 1,7 % увеличение девиации и в 2,6% отсутствие реакции.
           На основании вышеизложенного материала с определенной уверенностью можно сделать заключение о безусловной необходимости применения призматической коррекции в комплексном лечении косоглазия. В подавляющем  проценте случаев она показана как основополагающий элемент для последующих этапов плеоптики, ортоптики, диплоптики.

Литература
1.  Акимова Т.Ф., Золоторева А.И. // Сб. «Профилактика и медреабилитация при  заболевании  органа зрения». - Куйбышев . – 1984. – С. 60 – 64.
2. Белецкая Л.В. // Сравнительная оценка различных методов профилактики прогрессирования близорукости у детей. – Казань. – 1983.
3. Ермолаева Ю.Ф. // Офтальмохирургия. -  Куйбышев. – 1983. – С. 103 – 105.
4. Кохарев А.М. // Здравоохранение Таджикистана. – 1978. - № 6. – С. 56 – 57.
5. Маликова Р.Г. , Пирятинская Е.И. // Динамическая рефракция глаза в норме и при патологии. – М., – 1984. – С. 90 – 94.
6. Медвецкая Г.А. , Голичев Н.В., Голубева Л.А., Пименова Л.А. // Вестн. офтальмолог. - №5. С. 50 – 51.
7. Рак В.И. // Офтальмол. журн.  – 1987. - № 8. – С. 473 – 474.
8. Сенякина А.С. // Офтальмол. журн. – 1981. - № 8. – С. 449 – 454.
9. Сенякина А.С. // Тез.докл. III Всесоюзн. Конф. По актуальным вопросам детской офтальмол.- М., 1989. – С. 250 – 252.
10. Сергиенко Н.М.// Офтальмол. журн. – 1983. - № 7. – С. 432 – 434.
11. Сергиенко Н.М., Змилит В.А., Мельник А.И., Лобок П.В. //Вестн. офтальмолог. – 1988. - № 1. – С . 45 – 47.
12. Сердюченко В.И. // Тез.докл. III Всесоюзн. конф. по актуальным вопросам детской офтальмол. – М., 1988. – С. 253 – 255.
13. Утехин Ю.А. // Тез. докл. науч.практ.конф.офтальмол. – Томск, - 1986. – С. 183 – 184.
14. Черикчи Л.Е. // Офтальмол.журн. – 1987. - № 8. – с. 495.

Резюме
Статья  содержит результаты  комплексного « конвейерного» метода лече-ния  аномалий рефракции, амблиопии и косоглазия, данные скринингового  обследования школьников г. Симферополя.
Предлагаемый «конвейерный» метод тренировок зрительных функций поч-ти у всех больных снимает астенопические жалобы, в 87,5 % повышает некорригированную остроту зрения, в 82,5 % повышает резервы относительной аккомодации. 2 – х этапным скрининговым осмотром  охвачено 91, 15 % школьников, среди которых выявляемость детей с пониженным зрением составила 12, 76 %.
Приведенные данные позволяют судить о высокой эффективности  организа-ции лечебно – профилактической службы в КЦРЗ.

Summary
The article comprises the results of complex “conveyor” method treatment of refraction anomalies, amblyopia and strabismus, screening examination data of schoolchildren of Simferopol  town.
The offered «conveyor» method of visual functions training eliminates  asthenopic complaints almost in all patients, in 87,5 % of sick children it increases non corrigative visual acnity , in 82,5 % it increases the polential of relative accomodation.
91of schoolchildren have been seen by 2- stages screening examination, in 12 of them (76 %) a decreased vision has been revealed.
The given data mare it possible to consider the organization of tratment and Prophylactic service in the , as Crimea Republic vision Centre  highly effective.