Интенсивная форма организации системы охраны зрения в период реформирования здравоохранения

      Дембский Л.К., Рыков С.А., Лепихова Е.П., Подгорная В.Б.
г.г. Симферополь, Киев.

Охрана зрения детей и подростков, организация системы лечебно-профилактических мер по предупреждению, раннему выявлению и своевременную лечению нарушений функций зрения является актуальной медицинской и социальной проблемой. Учитывая медико-социальную роль данной проблемы решению ее во многих странах придается приоритетное значение в государственных программах развития здравоохранения.
В рамках этих программ особое внимание уделяется установлению и оценке уровня здоровья самого большого по численности детского контингента - школьников.
Кроме того изучение состояния здоровья и, в частности, зрения учащихся средних и старших классов, неразрывно связано с решением задач по профессиональной ориентации школьников. Ряд авторов указывает, что профессиональные ограничения по состоянию здоровья имеют от 15 до 40 % школьников – подростков. (2,10,15) Аномалии зрения являются самой распространенной патологией в детском и подростковом возрасте, которые не только нарушают нормальные функции организма, но и ограничивают социальную дееспособность. Наиболее массовыми видами нарушений  зрения являются близорукость и другие виды аметропий, а также рефракционная амблиопия и косоглазие. При этом число школьников, имеющих рефракционные нарушения за последние годы продолжает увеличиваться. По данным НИИ гигиены и профилактики заболеваний детей, подростков и молодежи в России высок процент (25-33 %) школьников с выявленной па-тологией зрения. (Г.Н. Сердюковская, 1991).  Близорукость занимает особое место в этой патологии, так как является одной из причин инвалидности и ограничения в выборе профессии. Осевая природа близорукости общеизвестна. (1) Несомненными причинами в развитии миопии являются: нарушения гигиены зрения при работе на близком расстоянии, неполноценное питание, соматические и неврологические заболевания  детей (Богомолов Л.Л., Сычев А.А., 1980 и др.) . Однако, ни обширные теоретические знания в области  мио-пии, ни предлагаемые консервативные методы лечения не дают желаемого результата.
Действующая система охраны зрения детей и подростков должна включать массовый профилактический осмотр в определенном возрасте, оптическую кор-рекцию, раннее функциональное лечение в специализированных учреждениях ( в кабинетах охраны зрения, спец. детсадах, глазных санаториях, профилактори-ях) и, наконец, при показаниях стационарное (главным образом хирургическое) лечение. (3,5,12,17) Однако в ходе ее применения обнаруживаются значительные «узкие места», затрудняющие практическую работу и снижающие конечный результат. Эти узкие места  носят как организационный, так и технический характер, а большей частью включают и те, и другие моменты. Этому способствует несовершенство организационных форм и методов работы глазных отделений и их структур, недостаточно активное осуществление и внедрение в практику научных исследований по наиболее актуальным проблемам детской офтальмологии, недостаточное диспансерное обслуживание детей. (11)
Как показала практика, действующая система охраны зрения детей и подростков,  когда в каждой детской поликлинике в глазном кабинете работают два, а чаще всего один врач, где отсутствует техническое оснащение, позволяющее интенсифицировать, оптимизировать и совершенствовать лечебно-диагностическую работу, а нагрузка почти в три раза превышает физические возможности врача, стала непреодолимым препятствием к коренной перестрой-ке работы по диспансерной охране зрения и офтальмологической помощи детям. (5,6) Таким образом, назревшая необходимость перехода к реформированию системы охраны зрения во многом вызвана негативными последствиями развития служб охраны здоровья, совокупность которых и обусловила их кризисное состояние. (9)
Разрешить эту проблему, а тем более осуществить конечную цель – всеоб-щую диспансеризацию, как показатель классической организации системы, возможно двумя путями. Один из них, существующий и применяемый до сих пор – путь экстенсивного развития отрасли, предусматривающий увеличение капиталовложений как минимум в 5 раз. Это значительное увеличение медперсонала, медоборудования, способных обеспечить поставленную задачу.
Другой же путь, исключающий  неоправданные затраты – путь интенсивного развития на основе индустриализации отрасли, является экономически и клинически единственно оправданным.
Проведенный функционально-стоимостный анализ (ФСА) убедительно по-казал способ снижения расходов через индустриализацию лечебно-диагностического процесса (4,8,13) При этом магистральным является организация поликлинических офтальмологических отделений (5,14, 16).
Материалы и методы.
В Крымском республиканском центре реабилитации зрения на основании теории систем и системного анализа разработана теоретическая основа наибо-лее оптимальной  формы организации выявления, профилактики и лечения спазма аккомодации, близорукости, амблиопии и косоглазия, реализован на практике принцип всеобщей трехэтапной диспансеризации в системе охраны зрения детей и подростков.
Отличительной особенностью созданной системы индустриальной медици-ны – новой формы организации здравоохранения, предусматривающей увели-чение производительности труда медработника, является увеличение количества обслуживаемых одним медработником пациентов без снижения качества меди-цинских услуг.
Индустриальный принцип, основанный на интенсификации труда, заложен в  организацию  каждого  из этапов  диспансеризации:
на I этапе (сплошной скрининговый профилактический осмотр школьников 1 – 11 классов) в виде действующих мобильных бригад, оснащенных скрининг-укладкой, состоящей из набора специального скринингового оборудования и тестов, увеличивающих количество снимаемых параметров до пяти; на II этапе (стандартная углубленная диагностика) в виде нескольких потоков пациентов на диагностическом конвейере, где в 6 раз увеличен  объем снимаемых параметров по сравнению с любым глазным кабинетом при детских поликлиниках; на III этапе (лечение и диспансеризация выявленных детей с пониженным зрением)  в  виде  лечебных  конвейеров,  состоящих из 89 аппаратов и приборов, при этом пациент переходит от одного аппарата к другому, совершенствуя и улучшая функции органа зрения. В зависимости от клинических особенностей патологии пациенту назначается лечение  на  том  либо  ином  конвейере,  отличающимся на
именованием и количеством  аппаратов,  последовательностью  их  воздействия на пациента (2,3). При этом количество медработников на одного пациента в 8 раз меньше, чем в существующей системе охраны зрения.
         На организацию внедренной Крымским республиканским центром реабилитации зрения индустриальной трехэтапной системы охраны зрения дана положительная оценка Киевской медицинской академией последипломного образования (зав.кафедрой управления здравоохранением, профессор Б.П.Крыштопа).
В Крымском республиканском центре реабилитации зрения с 1997 года скрининговыми мобильными бригадами сплошным методом проводятся профи-лактические осмотры школьников и организованного населения дошкольного возраста. Скрининговая мобильная бригада, состоящая из двух человек, пред-ставлена средними медработниками ( на целесообразность задействования при проведении профилактических осмотров средних медработников указывают Неровнова - Котова и Подгорная, 1994 г.) или лицами, не имеющими меди-цинского образования, но прошедшими подготовку по методике проведения профилактических осмотров. Методологическое и методическое управление каждой бригадой осуществляется врачом-офтальмологом. Количество бригад определяется количеством школьников в том или ином населенном пункте. В частности, с целью обеспечения 100% двухразового в течение года скрининга всех школьников г. Симферополя, общей численностью 49377, требуется три бригады. С целью обеспечения профосмотра каждая бригада комплектуется специальным набором оснастки - портативными диагностическими приборами, позволяющими определять необходимые функции глаз в условиях класса. Вся оснастка укомплектована    в   специальном  кейсе – скрининг - укладке  (рац. предложение № 2 от 05.01.98г.)
Для управления всеми бригадами, работающими в школах, их перемещением, параллельно с компьютерным мониторингом создана карта оперативного управления, на которой изображена дислокация всех школ города. Процент осмотренных школьников в каждой школе устанавливается на специальном индикаторе оперативного отображения, представляющим собой два встроенных сектора красного и зеленого цвета, меняющихся  в  зависимости от соотношения осмотренных и неосмотренных школьников.
Количество и характер тестируемых параметров – пять: острота зрения вдаль, острота зрения вблизи, тест Малиновского, характер зрения, тест на наличие скрытого косоглазия – гетерофорию.
Учитывая степень влияния уровня освещенности рабочих мест школьни-ков на их зрение,  скрининговые  бригады  производят контрольные замеры уровней освещенности рабочих мест школьников в каждом классе и регистрируют их в протоколе измерений освещенности школьных классов.
Уровень освещенности замеряют члены мобильных бригад, обученные и получившие специальное разрешение для выполнения этих замеров без сотруд-ников СЭС, специальные сертификаты нами датчиком – индикатором освещенности (рац. предложение № 42 от 18.02.90 г.)
Разработанная в центре компьютерная программа позволяет после внесе-ния данных о школьниках из списка № 1 (согласно организации диспансеризации) сформировать список № 2, по которому всем выявленным с патологией органа зрения и из группы «риска» лицам направлено письменное приглашение на прием к врачу-офтальмологу для детального обследования после посещения офтальмолога формируется список № 3. Результаты 3-х этапов диспансеризации школьников занесены в первичную медицинскую документацию. На основании которой создана единая компьютерная база данных и ведется мониторинг за состоянием зрения школьников до 18 лет. Лица, состоящие на диспансерном наблюдении вызываются на диспансеризацию в соответствии с действующими приказами  по ф –30/у.
Управление всем лечебно-диагностическим процессом осуществляет информационно-аналитический отдел.
 Параллельно проводимому мобильными бригадами Крымского республиканского центра реабилитации зрения скринингу осуществлялся, в соответствии  с существующими в системе охраны зрения положением врачами поликлиник профосмотр этого же контингента детей. Аналогичная работа по профосмотру школьников осуществлялась окулистами г.Киева.

Результаты.
Сравнительная оценка результатов профосмотров, проведенных мобильными бригадами и врачами поликлиник представлена в таблице № 1.
                                                                             Таблица № 1.

 Сравнительный анализ показал тождественность результатов профосмотров, проведенных врачами поликлиник г.г. Симферополя и Киева, и значительную эффективность скрининга, проводимого мобильными бригадами. При этом клиническая эффективность  определялась более высоким процентом выявляемости детей с пониженным зрением и выявлением группы «риска»


 Выводы.
Нами показано:
-    созданная на принципах интенсивного развития отрасли модель новой организации системы охраны зрения детей и подростков является основой технического и организационного перевооружения детской офтальмологии;
-    проведенный функционально-стоимостный анализ (ФСА) показал опти-мальное соотношение между стоимостью объекта предпринимательской деятельности и затратами на него. В сравнении с экстенсивной (сущест-вующей) системой охраны зрения интенсивная (индустриальная) эффек-тивнее в 5 раз.
-    всеобщая диспансеризация в системе охраны зрения возможна при условии внедрения в здравоохранение индустриальных подходов к профилактике, диагностике и лечению.

Литература.
1.    Аветисов Э.С. // Близорукость. –М. Медицина. –1986.
2.    Ананьева Н.А., Ямпольская Ю.А., Мюллер Д. и др. Использование унифицированных подходов к изучению динамики состояния здоровья школьников 13-15 лет в СССР и ГДР // Гигиена и санитария.-1991.-№ 3.-с. 68-70.
3.    Дембский Л.К., Московченко К.П. и др. Эффективность применения кон-вейерного метода аппаратного лечения спазма аккомодации и начальных  стадий близорукости // Офт. Журнал. – 1995. - № 3. - с. 172-177.
4.    Журавель В.И. // Основы менеджмента в системе здравоохранения. – Ки-ев. – 1994.
5.    Ковалевский Е.И. // Профилактика слабовидения и слепоты у детей. – М. Медицина. – 1991.
6.    Концепция развития здравоохранения России.// Здравоохранение Россий-ской федерации. – 1998. - № 3. – с. 7-13.
7.    Концепция развития здравоохранения Украины.
8.    Крыштопа Б.П., Андреева И.М. // Менеджер в здравоохранении. – Киев. – 1995.
9.    Кузьменко М.М. , Баранов В.В., Шиленко Ю.В. // Здравоохранение  в условиях рыночной экономики. – М., - 1994.
10.Малахова А.Н., Центерова Л.Г. // Совершенствование профориентации и профотбора молодежи на рабочие профессии. – Л., 1986. – с. 52-57.
11.Материалы III Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии» // Вестник офтальмологии. – 1990. - № 3. – с. 73-74.
12.Неровнова-Котова Л.А., Подгорная А.Д. // Охрана зрения у детей. – Ки-ев. – 1994.
13.Плавунов Н.Ф. Основные направления в совершенствовании консульта-тивно – диагностической службы в Москве // Экономика и здравоохранение. – 1997. - № 6/18. – с. 20-22.
14. Пучковская Н.А., Сергиенко Н.М., Левтюх В.И., Анина Е.И. Задачи оф-тальмологов УССР в подготовке к всеобщей диспансеризации населения // Офт.журнал. – 1985. -№ 4. – с. 193-195.
15.Сердюковская Г.Н., Сухарева Л.М., Антонова Л.Т. // Совершенствование профориентации и профотбора молодежи на рабочие профессии. – Л., 1986. – с. 34-40.
16.Сергиенко Н.М. Офтальмологическая служба УССР в юбилейном году // Офт. Журнал. – 1982. - № 6. – с. 321-323.
17. Сенякина А.С., Мартынюк Н.Б., Ваврищук А.С., Биловус С.С. Эффектив-ность хирурго-плеопто-ортоптического лечения сходящегося содружест-венного косоглазия в условиях специализированного санатория // тезисы IV международной конференции по офтальмологии. – Киев. – 1998. – с. 183.

Резюме.
В статье представлена внедренная в Крымском республиканском центре реабилитации зрения новая модель организации системы охраны зрения, созданная на принципах интенсивного развития отрасли. При проведении профосмотра мобильными бригадами выявлено 12,76 % детей с ослабленным зрением, 9,7 % составила группа риска, врачами поликлиник при этом выявлено 8,7 % детей с ослабленным зрением.
Таким образом можно с уверенностью говорить о эффективности скрининга, проводимого мобильными бригадами.

The summary.
In clause the new model of organization of system of protection of vision created on principles of intensive development of branch is submitted introduced in the Crimean republican center of reabilitation of vision. At realization the prophylactic examination the mobile brigades reveal 12,76 % of children with the weakened vision, 9,7 % was made by group of risk, the doctors of polyclinics thus reveal 8,7 % of children with the weakened vision.
Thus it is possible with confidence to speak about efficiency of scrining, spent by mobile brigades.
  w