Синдром сухого глаза

Как часто слышим мы этот термин, этот диагноз. Согласно статистике за последние 30-40 лет частота ССГ возросла в 5 раз.

Лечение синдрома сухого глаза 

Очень часто в поликлиниках, даже если и ставят диагноз ССГ, используют в лечении только заменители своей собственной слезы - различные искусственные слезы – ИС. Это могут быть растворы с консервантами, без консервантов, гели с консервантами  и без, различные смазки. Все это является заменителями  собственной слезы. Зачастую врач назначает их на всю  жизнь. Это типичная врачебная ошибка. Почему – спросите Вы. Да потому что любой заменитель в организме человека следует по возможности применять временно и стараться всё сделать так, чтобы организм сам начал справляться с проблемой. Ненормально будет стараться постоянно заменять слезу, слюну, желудочный сок, кровь  и т.д. искусственными жидкостями. Также не физиологично, с целью уменьшения оттока слезы, подключать хирургию – прижигать температурой, лазером слезные точки или канальцы. Или вставлять в них различные силиконовые пробки – обтураторы.

Мы не против искусственных слез, но они должны быть не главными в лечении ССГ. А  почему это так – Вы убедитесь сами. При этом понять нас сможет любой человек с аналитическим мышлением, даже не имеющий медицинского образования.
А начнем мы с анатомии, но не с содержимым глазного яблока, так как это не входит в нашу сегодняшнюю тему, а с тем, что окружает сам глаз,а именно - слезы, веки (рис.1)

Итак, глазное яблоко находится в глазнице или орбите. Кроме него в орбите находится зрительный нерв, глазодвигательные мышцы, слёзная железа, сосуды и нервы. Все промежутки между этими органами заполнены жировой тканью, сухожильными волокнами, которые образуют плотную фасцию (пленку), защищающую глаз от проникновения инфекции в орбиту. Такая же пленка – фасция облегает глазное яблоко сзади и с боков (тут она называется теноновой капсулой). Она представляет собой как бы суставную чашку, в которой глазное яблоко вращается как сустав в своей впадине. Спереди глаз имеются подвижные кожно-мышечные складки – верхние и нижние веки. Они защищают глаз от повреждений, избытка света, а мигание помогает равномерно покрывать слезной пленкой роговицу - очень важную линзу глаза  и конъюнктиву - слизистую , предохраняя их от высыхания. На свободном крае каждого века различают два ребра: переднее и заднее. Заднее соприкасается с глазным яблоком. Пространство между рёбрами называется интермаргинальным, ширина его около 2-х мм. Здесь открываются просветы мейбомиевых желез, расположенных в толще века. Эти железы вырабатывают специальный жир, входящий в состав слезы (рис.2).

Мышечный слой представлен круговой мышцей, состоящей из орбитальной и пальпебральной частей (рис.3).

При сокращении первой происходит сильное смыкание век. При сокращении второй – мигание.   Кроме того следует знать,что в состав круговой мышцы входят мышечные  волокна,охватывающие спереди и сзади слёзный мешок тем самым расширяя его.Это способствует отведению слёзной жидкости через слёзные канальцы в нос .     Круговая мышца век иннервируется лицевым нервом, а также первой и второй ветвями тройничного нерва. Зачем Вам это нужно знать - Вы поймете потом.

 И так возвращаемся к роговице. Она особо нуждается в защите от попадания всяких инородных тел, пыли и т.д. Как часовое стекло в корпусе часов, так и роговица –прозрачная , бессосудистая ткань, своеобразное окошко  в наружной капсуле глаза. Функция роговицы -преломление и проведение лучей света. Роговица очень высокочувствительна.  Раздражение её приводит к рефлекторному сжатию век, защищая глаз от внешних воздействий. Этот механизм срабатывает за 0,1 сек. Свойства свои роговица может сохранять при   обязательном постоянном смачивании её слезой. Ни в коем случае недопустимо её высыхания, даже малой её поверхности. Так же как и роговица поддержания во влажном состоянии требует и конъюнктива (слизистая оболочка глаза). Конъюнктива покрывает как глазное яблоко так и заднюю поверхность век.        Слезные органы представлены слезообразующим и слезоотводящим аппаратами. К первому относятся слёзная железа, расположенная  в ямке под верхненаружным краем глазницы и  разбросанные в толще конъюнктивы маленькие добавочные слёзные желёзки Краузе в количестве около 20. Слёзные железы иннервируются слёзным нервом-веточкой тройничного нерва, к которой присоединяются волокна  от лицевого нерва. В обычных условиях слёзная железа почти  не функционирует, для омывания передней поверхности глазного яблока  вполне хватает слезы, вырабатываемой добавочными желёзками. Главная же  слёзная железа вступает в действие только при плаче, раздражении роговицы  и конъюнктивы. В спокойном состоянии у человека в сутки выделяется примерно 1мл.  слезы.  

Слезоотводящий аппарат состоит из нескольких образований (рис.4):

Начальным этапом его является слёзный ручей –мениск - это видимая глазом наблюдателя слезная  галтель –тонкая слезная полоска в месте соприкосновения ребра края века с глазным яблоком. Слезные ручейки впадают в слёзное озеро - это дугообразное углубление у внутреннего угла глаза. В слезное озеро погружены слёзные точки: верхняя и нижняя, расположенные на задних рёбрах краёв век. Вообще, в этом случае название точка не соответствует смыслу, хотя во всех учебниках и книгах это образование именуется именно так. На самом же деле так, называемые слёзные точки - есть входные отверстия сосочков, куда устремляется слеза, диаметр их составляет 0,25-0,5мм. Войдя в эти отверстия, слеза идёт по слёзным канальцам, впадающим в слёзный мешок, затем через слёзноносовой канал уходит в носовую полость. Таким образом, слеза, обволакивая  глаз в момент закрытия его  веками в виде тонкой слёзной  плёнки толщиной 6-10мкм - это 0,001мм  оказывается в так называемой конъюнктивальной полости. Веко, подобно дворнику, смывающему воду с лобового стекла автомобиля «ходит» по поверхности глаза (рис. 5 ):

Рис. 5

Разница только в том, что дворник убирает воду, а веко не убирает, а равномерно распределяет её по глазной поверхности. Ну а если дворник пришел в негодность, то в момент его работы мы сразу увидим это на лобовом стекле. Так же  проявляет себя и дефектное веко. Либо оно потеряло тонус, стало атоничным и недостаточно прижимается к глазу, а то и вовсе отстает от него. В таком случае слеза стекает с глазного яблока, оголяя его, что  ведет к ССГ. Поясню доходчиво еще раз, проводя аналогию с миром техники. Все мы знаем, а если не знаем, то догадываемся, что в автомашине есть мотор, а  в нём вращается крайне важная деталь-коленчатый вал, приводимый в движение шатунами и поршнями.

Так вот коленвал вращается в корпусе двигателя в  подшипниках скольжения. Шейка коленвала скользит в металлическом подшипнике, нигде не касаясь металла. Это скольжение обеспечивает  тонкая масляная пленка, так называемый масляный  клин. И если не дай Бог масло вытечет, произойдет  касание металла с металлом и двигатель заклинит, а это уже очень серьёзная поломка. Таким образом, в данном случае главным является тонкий зазор заполненный маслом. Увеличение этого зазора ведёт к потере масляного клина и поломке. Точно также по аналогии: глазное яблоко –это –шейка коленвала, а веко-подшипник и глаз вращается подобно шейке коленвала  относительно век.(рис 7) И точно также  между ними должен   быть тонкий слой жидкости, а именно слой слезы -своеобразный слёзный клин(по аналогии с масляным клином), обеспечивающий смазку глаза. При атонии века, когда оно неплотно прилежит к глазу слёзный клин нарушается, а с ним нарушается смазка, происходит местное оголение роговицы с последующим развитием ССГ. Кроме того врачу, следует особо обращать внимание на состояние ребра края века, контактирующего с роговицей. В случае дефекта его либо отстояния  от глаза роль «дворника  лобового стекла» нарушается, что также ведёт к ССГ.

И так мы внимательно осмотрели нашего пациента, но этого мало. Необходимо провести пробу Ширмера, которая сразу покажет достаточно ли вообще слезы  вырабатывают слёзные железы. Сделать это совсем несложно, было бы желание. Для этого используют полоску фильтровальной бумаги длиной 35 мм и шириной 5 мм, сгибают на маркированном конце и помещают за веко в нижний конъюнктивальный свод (рис.6):

Через 5 минут полоску извлекают и измеряют длину её смоченной части в миллиметрах. В  норме этот показатель составляет 15мм и больше. Если же показатель меньше, стало быть слезы не хватает. Эту пробу  следует  делать каждому пациенту при подозрении на ССГ. Мы рассмотрели ряд причин появления ССГ и теперь переходим к вопросу, прозвучащему в начале нашей беседы. А может во всех наших бедах действительно виновна сама слеза? И действительно может быть. Вернёмся опять к двигателю, его подшипнику и роли масла. Плохое масло, вовремя не замененное  обязательно приведёт к исчезновению масляного клина и заклиниванию двигателя, его порче. Эта аналогия подходит и к   случаю со слезой.  Так вот, в основе ССГ чаще всего лежит нарушение смачивания поверхности глаза, обусловленное, в первую очередь, нарушением состояния так называемой слёзной плёнки.  Слеза, распределяясь на поверхности глаза, представляет собой слой или плёнку. Поэтому она и называется - слёзная  плёнка СП – это тонкая, нестабильная , покрывающая глазное яблоко, структура. Учитывая то, что поверхность роговицы непостоянна(за счёт слущивания эпителия), СП сглаживает неровности на  ней и играет роль смазки при движении век. Кроме того СП содержит антибактериальные компоненты, защищая поверхность глаза от проникновения инфекции. 

СП состоит из 3х слоёв:  наружный – липидный -жировой толщиной 0,004 мм, вырабатываемый мейбомиевыми железами, находящимися в толще век (рис.7).

Растворяясь при температуре тела, этот липидно-жировой слой покрывает водный, предохраняя его от испарения. Кроме того, эти липиды и жиры регулируют поверхностное натяжение СП, будучи подобно натяжным потолкам, выступают в роли эластичной биологической мембраной. Средний слой, водный толщиной 7мкм - это 0,007мм-занимает почти 98% толщины всей СП. Вырабатывают эту жидкость добавочные слёзные желёзки Краузе ,расположенные в толще конъюнктивы. Эта жидкость содержит различные соли, белки, мочевину, глюкозу и другие компоненты.                     

Собственно слеза – это и есть средний ,водный слой, а то что мы привыкли считать слезой так это слёзная плёнка – СП. Внутренний слой СП (слой муцинов) -это кислые  мукополисахариды в виде геля, вырабатываемые бокаловидными клетками, расположенными в толще конъюнктивы. Распределяясь в виде монослоя на поверхности глаза, муцин сглаживает все неровности, являясь непосредственной смазкой глаза. И так мы теперь знаем, что СП представляет трёхслойный пирог, наружный слой которого –эластичная мембрана, средний-вода, внутренний - гель-смазка. Каждый слой СП выполняет  свою  функцию. Очень важным при этом является способность этой слёзной плёнки, будучи  очень тонкой, как можно дольше не рваться, так как разрыв её ведёт к оголению и кратковременному высыханию роговицы. В норме СП не должна рваться как минимум в течение 10сек. Отсюда ясно, что на приёме каждый врач при подозрении на ССГ обязан определить время разрыва СП. В мировой практике эта процедура именуется пробой или  тестом Норна. Ею мы определяем стабильность СП. Исследование проводится с помощью щелевой лампы в свете которой врач  наблюдает окрашенную зелёную  поверхность роговицы. Предварительное окрашивание глаза производится путём закапывания 0,1% раствора флюоресцеина. Так как, СП является нестабильной структурой, то спустя некоторое время на фоне зелёного свечения в СП появляются тёмные пятна-места, где СП  рвётся (рис.8):

Интервал между предыдущим миганием  и появлением первого тёмного пятна в СП и является тестом Норна, или временем разрыва СП. В  норме это время должно составлять10 сек. и больше. Результаты теста менее 10 сек. указывают на нестабильность СП, т.е.её «бракованность». Несостоятельность 3х слойной слёзной плёнки может проявляться несостоятельностью каждого слоя в том числе и всех слоёв вместе.  Так, патология липидного-жирового слоя происходит от снижения  продукции мейбомиевых желёз, расположенных в толще век. Инфекционные поражения век, их атония т.е.снижение  мышечной силы и связанное с этим нарушение функции мейбомиевых желез,  приводят к уменьшению продукции жиров, что изменяет поверхностное натяжение биологической мембраны в результате чего она быстро рвётся, оголяя  водный слой, приводя к повышенному его испарению и развитию ССГ.

Несостоятельность внутреннего слизистого слоя является следствием нарушения функции бокаловидных клеток, расположенных в толще конъюнктивы .Жизнедеятельность бокаловидных клеток непосредственно связана с обменом витамина А. Поэтому при недостатке  витамина А могут возникнуть симптомы ССГ. Кроме того, хронические воспаления конъюнктивы  также могут нарушить работу бокаловидных клеток, а отсюда нарушается продукция  смазки , формируя на поверхности глазного яблока «сухие  пятна». Несостоятельность среднего – водного слоя слёзной плёнки может быть врождённой, приобретенной, скажем возрастной вследствие атрофии слёзной железы. Так как слёзные железы иннервируются веточками лицевого и тройничного нервов, то воспаление или поражение их уменьшает выработку слезы. Причинами снижения функции слёзных желёз могут быть расстройства питания, заболевания соединительной ткани - ревматизм, ревматоидный артрит и другие, различные эндокринные расстройства, заболевания кожи, слизистых оболочек в том числе конъюнктивы. Очень важно знать каждому врачу перечень лекарств, длительное применение которых приводит к снижению  слезопродукции. Это относится как  к препаратам общего действия, так и местного - многим  глазным каплям, таким как тимолол, оптимол, арутимол, атропин,  гоматропин, скополамин и другим.

Основным в лечении ССГ является создание технологии лечения. Однако, чаще всего в глазных кабинетах при лечении  ССГ  врачи ограничиваются  только назначением искусственных слёз. И в этом их главная врачебная ошибка. Мы представили Вам 10 пунктов в процессе лечения ССГ и в этом  списке  искусственные слёзы стоят на 10 месте. Так вот, если в подавляющем  большинстве  у пациентов теряется мышечная сила-тургор век, появляется  атония, уменьшается  продукция слёзных желёз, нарушается  состав   слёзной  плёнки, её стабильность, то и  действия врача должны быть направлены на активизацию всех этих процессов.   Мы не против искусственных слёз, но не они должны быть главными  при ССГ. Основными  же должны быть физиотерапевтические методы , такие как электромиостимуляция –низкочастотная импульсная терапия ,гальванизация , электрофорез, вибромассаж, другие методики и методы. Но  самое главное, что всё это требует постоянного и непрерывного лечения ,что абсолютно невозможно в лечебном учреждении. Осуществить же полноценное лечение возможно только в  домашних условиях с применением различных портативных приборов применяемых например в косметологии. 

Вот как это выглядит: