Организация первичной офтальмологической помощи детям и подросткам в условиях реформирования здравоохранения

Крымский республиканский центр реабилитации зрения.
директор – Л.К. Дембский

Симферополь, Украина

Изучение состояния здоровья детей и подростков с разработкой мер, направленных на его охрану и укрепление, является не только актуальной медицинской, но и острой социальной проблемой. Она занимает центральное место в государственных программах здравоохранения многих стран. В рамках этих программ особое внимание уделяется установлению и оценке уровня здоровья самого большого по численности контингента – школьников.[4,10,13 ]
Практика свидетельствует, что в существующей системе офтальмологической помощи детям, при которой нагрузка на врача в поликлинике почти вдвое превышает его физические возможности, в поликлиниках нет и быть не может технического оснащения, позволяющего интенсифицировать, оптимизировать и совершенствовать лечебно-диагностическую работу, нет основы для качественного осуществления профилактики, диагностики и лечения пациентов. Такая система построенная на принципах экстенсивного развития с эффективностью, не более 20 %, полностью себя исчерпала. Обеспечить необходимый уровень выявления детей с пониженным зрением, повысить эффективность всей системы первичной офтальмологической помощи детям и подросткам позволяет принципиально новый индустриальный подход, основанный на интенсивных технологиях, о чем свидетельствует опыт Крымского республиканского центра реабилитации зрения, созданного в 1991 г.[8,10]   
 «Ноу-хау» Центра является организация поточных многопозиционных линий («конвейеров»), основанных на принципах индустриальной медицины.
Использование этих принципов на I этапе диспансеризации (сплошной скрининговый профосмотр) позволил осуществить наиболее полный охват школьников с 1-го по 11-й классы, обеспечить двухразовую в течение года частоту профилактических осмотров, достичь максимальной диагностической эффективности путем внедрения пяти исследований, исключить задействование на профосмотре врача.
Скрининговая мобильная бригада состоящая из двух человек, представлена средними медработниками или лицами, не имеющими медицинского образования, но прошедшими подготовку по методике проведения профилактических осмотров. Количество бригад определяется количеством школьников в том или ином населенном пункте. В частности, с целью обеспечения 100% двухразового в течение года скрининга всех школьников г. Симферополя, общей численностью 49377, требуется три постоянно работающие бригады. С целью обеспечения полноты обследования и выполнения стандарта на скрининг бригада комплектуется специальным набором оснастки - портативных диагностических приборов, позволяющих определять необходимые функции глаз в условиях класса. Вся оснастка укомплектована  в  специальном кейсе – скрининг - укладке.  (рац. предложение № 2 от 05.01.98 г.) Набор позволяет исследовать орган зрения по пяти параметрам: острота зрения вдаль, острота зрения вблизи, тест Малиновского, характер зрения, тест на наличие скрытого косоглазия – гетерофорию.
Учитывая степень влияния уровня освещенности рабочих мест школьников на их зрение, скрининговые бригады производят контрольные замеры уровней освещенности рабочих мест школьников в каждом классе и регистрируют их в протоколе измерений освещенности школьных классов.
Уровень освещенности замеряют члены мобильных бригад, обученные и получившие специальные сертификаты для выполнения этих замеров без сотрудников СЭС, специально разработанным нами датчиком – индикатором освещенности (рац. предложение № 42 от 18.02.90 г.)
Для управления всеми бригадами, работающими в школах, их перемещением, параллельно с компьютерным мониторингом, создана карта оперативного управления, на которой изображена дислокация всех школ города. Процент осмотренных школьников в каждой школе устанавливается на специальном индикаторе оперативного отображения, представляющим собой два встроенных сектора красного и зеленого цвета, меняющихся в зависимости от соотношения осмотренных и неосмотренных школьников.
В 1998 – 99 учебном году нами по описанной методике обследовано 46728 школьников г. Симферополя. С пониженным зрением выявлено 12,76% детей,  9,7% составила группа «риска».
Анализ результатов скринингового обследования показал высокую эффективность профилактического осмотра, осуществляемого мобильными бригадами - увеличение в 2,2 раза, по сравнению с существующей системой охраны зрения, выявляемости детей с пониженным зрением. Индустриальные технологии   позволили также сформировать  группу «риска», состоящую из детей со скрытой патологией зрения, что практически невозможно в существующей системе охраны зрения.
Разработанная в центре компьютерная программа позволяет после внесения данных о школьниках из списка № 1 (согласно организации диспансеризации) сформировать список № 2, по которому всем выявленным с патологией органа зрения и из группы «риска» лицам направлено письменное приглашение на прием к врачу-офтальмологу для детального обследования, после посещения офтальмолога формируется список № 3. Результаты 3-х этапов диспансеризации школьников занесены в первичную медицинскую документацию, на основании которой создана единая компьютерная база данных и ведется мониторинг за состоянием зрения школьников до 18 лет.
Индустриальный принцип, основанный на интенсификации труда, заложен в  организацию  каждого  из этапов  диспансеризации. На II этапе (стандартная углубленная диагностика)  - в виде нескольких потоков пациентов на диагностическом конвейере, где в 6 раз увеличен  объем снимаемых параметров по сравнению с любым глазным кабинетом при детских поликлиниках. Обследование на этапе углубленной диагностики осуществляется известными стандартными методами. Существенным дополнением к ним является внедрение теста на сферопризматическую переносимость и компьютерной программы для определения показателя зрительной работоспособности.
После проведения углубленной диагностики и постановки диагноза пациент поступает на  лечебные  конвейеры или по индивидуальной программе лечения в различные кабинеты (III этап диспансеризации). Лечебный конвейеp пpедназначен для диагностики, пpофилактики и  лечения близоpукости, спазма аккомодации, косоглазия, функционального недоpазвития сетчатки - амблиопии, снятия зpительного утомления. Последний состоит из 89 аппаратов и приборов. Переходя от одного аппарата к другому, пациент  совершенствует и улучшает функции органа зрения.
Конвейерный принцип лечения включает комплекс лечебных процедур продолжительностью 10-20 минут каждая, прерываемая пятиминутным перерывом. Кроме того, в середине лечения с целью снятия утомления с центральной нервной системы  дополнительно  предусмотрена процедура - нейрогенная релаксация в течение 15 минут. Таким образом, чисто лечебное время на конвейере составляет 85 минут, а суммарное время отдыха пациента 45 минут.
В основе  принципов  диагностики и лечения лежит  многолетний опыт использования оригинальных методик, разработанных коллективом центра, базирующихся на научных исследованиях как ведущих школ (НИИ глазных болезней и тканевой терапии им В.П. Филатова, А.И. Дашевского, Э.С. Аветисова, Ю.А. Утехина и др.), так и собственных [1,2,3,6,7,9,11,12] .
Клинический эффект при этом объясняется тремя факторами: новым качеством, получаемым в результате суммирования эффекта применяемых известных клинических методов лечения, модернизацией  известных  методик,  их улучшением   и дополнением и созданием новых методов, подходов, аппаратов и приборов.  
Управление всем лечебно-диагностическим процессом осуществляет информационно-аналитический отдел.
С момента организации в Центре пролечено более 15 тыс. детей и подростков со спазмом аккомодации, близорукостью, амблиопией и косоглазием. Углубленному анализу полученных результатов конвейерного аппаратного лечения подвергнуты 100 пациентов с начальной и средней степенью близорукости. В результате лечения некорригированная острота зрения повысилась у 87,5 % больных. Увеличение остроты зрения и «уменьшение» близорукости наблюдалось тем чаще, чем моложе был пациент,  и  чем раньше начато было лечение. Динамика показателей функции   органа зрения предоставлена в таблице 1.
Таблица 1. Динамика показателей органа зрения у близоруких больных в результате конвейерного аппаратного лечения

Сравнивая полученные нами данные с результатами исследований других авторов, применявших, как правило, один или не более трех методов воздействия на аккомодационный аппарат при близорукости, мы убеждаемся в преимуществе конвейерного аппаратного лечения [5, 6, 7, 9].
Нами проведен также анализ лечения 229 пациентов с различными формами косоглазия в возрасте от 3 до 15 лет ( применялась призматической коррекции в сочетании с ортопто – диплоптическим лечением)[ 11 ].  В основу технологии лечения косоглазия положена методология, разработанная Московским НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.
Группа из 229 пациентов наблюдалась 5 лет. Из общего количества основную группу составили дети со сходящимся косоглазием – 194 человека,    при этом  с девиацией менее 10º - 52 чел., 10º - 15º - 95 чел., более 20 º - 47 чел. У 32 пациентов диагностировалось расходящееся косоглазие, у 3 - вертикальный компонент.
У основной группы пациентов с косоглазием призматическая коррекция в сочетании с аппаратным плеопто – ортопто – диплоптическим лечением решила проблему лечения без хирургии, и лишь 14 % пациентов были направлены на оперативное лечение. При этом коррекция и аппаратное лечение рассматривались как предоперационная подготовка. У некоторых пациентов отмечалось отрицательное действие призм: в 1,7 % увеличение девиации и в 2,6% отсутствие реакции.
Крайне актуальной является проблема экстраполирования конвейерной системы на районный, городской, областной и республиканский уровни страны. С целью практического решения этой проблемы Крымским республиканским центром реабилитации зрения совместно оптико-механическими заводами России и Украины созданы  различные  модификации  лечебно - диагностического конвейера  ЛДК -1, ЛДК -2, ЛДК - 3. Все тpи модификации  сохpаняют технологию и отличаются пpоизводительностью  для pазличных уpовней медицинских  учpеждений. В организационном плане целесообразным является создание развернутой системы межрайонных региональных центров  офтальмологической помощи, что позволит охватить диспансеризацией  100 % детей и подростков.
Однако, практическая дееспособность любой системы определяется ее функционально-стоимостным анализом (ФСА). ФСА позволяет улучшить существующую систему охраны зрения при значительном экономическом эффекте. В целом же ФСА основывается на принципах системного и функционального подхода, соответствия степени и значимости функций уровню качества.
Сравнивая значение функций в существующей системе охраны зрения и в предлагаемой индустриальной, нами показано, что в индустриальной системе произошло:
-    снижение себестоимости продукции (медицинской помощи), услуг в 4,8 раза;
-    повышение производительности труда отдельного работника, учреждения, аппарата управления и системы в целом в 8 раз;
-    повышение экономического использования производственных мощностей в 5,5 раза.
Таким образом, нами показано, что модель новой организации системы охраны зрения детей и подростков, созданная в Крымском республиканском центре реабилитации зрения, может на наш взгляд, стать основой технического и организационного перевооружения детской офтальмологии, так как всеобщая диспансеризация в этой системе сегодня возможна лишь при условии внедрения в здравоохранение интенсивных технологий в подходах к профилактике, диагностике и лечению.  
Литература:
1.    Аветисов Э.С.,   Розенблюм Ю.З. - Оптическая   коppекция зpения. Медицина, 1981.
2.    Аветисов Э.С. - Об актуальных вопpосах пpофилактики близоpукости, ее  пpогpессиpования  и  осложнений, // Сб.Охpана зpения детей и подpостков МHИИ им.Гельмгольца. - М. – 1984. - с. 9-15.
3.    Акимова Т.Ф., Золоторева А.И. // Сб. «Профилактика и медреабилитация при  заболевании  органа зрения». - Куйбышев . – 1984. – с. 60 – 64.
4.    Ананьева Н.А. Ямпольская Ю.А. и др. Использование унифицированных подходов к изучению динамики состояния здоровья школьников 13-15 лет в СССР и ГДР. // ж. Гигиена и санитария. – 1991. - № 3. – с. 68-70.
5.    Белецкая Л.В. Сравнительная оценка различных методов профилактики прогрессирования близорукости у детей. – Казань. – 1983.
6.    Ватченко А.А. и дp. // Аспекты патогенеза, лечения и пpофилактики  близоpукости у  детей - Актуальные  пpоблемы теоpетической и пpактической медицины . - Сб.научных статей. – Киев. – 1991. -  с. 244-249.
7.    Дашевский А.И., Кузина Е.И., Ватченко А.А. - О пpофилактике пpогpессиpующей миопии. // Офт.жуpн. – 1976. - N 3. - с.171-175.
8.    Дембский Л.К.,Московченко К.П.,Османова Л.Ш.,Соколовская Р.И.,Текучева И.Ф. - Оpганизация офтальмологической  помощи детям  в  Кpымском  центpе pеабилитации зpения. // Офт.жуpн. –1994. - N 1. - с.10-13.
9.    Дембский Л.К.,Московченко К.П.,Османова Л.Ш.,Медведева Г.И., Дьяченко H.И.,Гомеpа Е.П. - Эффективность пpименения  конвейеpного  метода  аппаpатного  лечения  спазма  аккомодации  и начальных стадий близоpукости. // Офт.жуpн. – 1995. - N3. - с.172-177.
10.    Дембский Л.К. Индустриальная система охраны зрения детей и подростков в условиях реформирования здравоохранения. – «Таврия». Симферополь.– 1999.–250 с.
11.     Дембский Л.К. Призматическая коррекция в комплексном лечении косоглазия. // Офтальмол. журнал. – 1998. - № 2. – с. 120-124.
12.    Медвецкая Г.А., Голичев Н.В., Голубева Л.А., Пименова   Л.А. Отдаленные результаты профилактики близорукости и ее прогрессирования путем воздействия на аккомодационный аппарат глаза // ж. Вестник офтальмологии. - 1987.- №5. – С. 50-51.
13.    Сердюковская Г.Н., Сухарева Л.М., Антонова Л.Т. Совершенствование профориентации и профотбора молодежи на рабочие профессии.–Л., 1986. – С. 34-40.
14.    Сеpгиенко H.М., Эмилит В.А.,  Мельник А.И., Лобок Л.В. Влияние сфеpопpизматических очков на оpган зpения пpи близоpукости. // Вест.офт. – 1988. - N 1. - с.45-47.
15.    Феpфильфайн И.Л., Леванец Ю.Я., Алифанова П.А.,Паpфенова Т.И. - Инвалидность  вследствие патологии  глаз  в УССР. // Офт. жуpн. –1989. - N 5. - с.315-318.

Резюме.
В статье показана организация первичной офтальмологической помощи детям и подросткам, основанная на интенсивных технологиях. Проведенный функционально-стоимостный анализ показывает дееспособность созданной модели системы охраны зрения, которая может стоить основой технического перевооружения офтальмологии.