Урок №140. Новый случай из практики

Добрый день, уважаемые слушатели! Сегодня мы рассмотрим и обсудим один из многочисленных подобных клинических случаев из жизни. К нам обратились родители девочки, живущие в Ростове со своей историей болезни и желанием получить помощь, рекомендации по лечению дочери.

Итак, вопрос:
Меня зовут И. Мы лечим косоглазие моей дочки Д. с 6 лет, сейчас ей 13. Было сделано две операции в 7 лет и 11​. Первая на один глаз​. Вторая на оба​. После первой операции у ребёнка все время двоение, от которого до сих пор мы не можем избавиться​. Лечите ли вы двоение? Высылаю вам медицинские записи, сделанные последним доктором, который оперировал оба глаза​

Ответ:
Положение глаз как перед первой операцией, так и после нее, мы не знаем. Однако, если отмечается двоение, то видимо хирургу после первой операции удалось поставить глаза ровно, может быть остался небольшой угол отклонения. Результаты второй операции содержатся в выписном эпикризе. Из этических соображений мы не указали фамилию пациента и номер этого выписного эпикриза. Ребенок оперировался в Краснодарском филиале федерального государственного автономного учреждения «МНТК» Микрохирургия глаза» им. Академика С.Н.Федорова Минздрава России.

Диагноз: расходящееся содружественное косоглазие с вертикальным компонентом, гиперметропический астигматизм обоих глаз.
OD VIS 0,7 с корр. sph +2,0 cyl -1,0 ax 12 = 1,0
OS VIS 0,7 с корр. sph +2,0 cyl -0,75 ax 177 = 1,0
Рефрактометрия
OD sph +1,0 cyl -1,0 ax 12
OD sph +2,25 cyl -0,75 ax 177
Углы косоглазия
OD горизонталь -7˚ вертикаль +5
OS горизонталь -7˚ вертикаль +10
Произведена операция на косых мышцах;
OD: нижняя косая – рецессия 4мм, наружная прямая – рецессия 3 мм, внутренняя прямая резекция – 3мм
OS нижняя косая – рецессия 7мм
Выписана с углом косоглазия после операции:
OD горизонталь 0˚ вертикаль 0˚
OS горизонталь 0˚ вертикаль 0˚

29.03.2018 г. врач отмечает появление вертикали OD 4˚ вверх OS 4˚ вниз
И перед правым глазом ставит призму 15 диоптрий.
При этом постоянно отмечается двоение. Назначена окклюзия.

29.10.2019 г. ребенок был на приеме у врача другой клиники. По положению глаз врач этой клиники отмечает:
угол косоглазия по Гиршбергу:
OD в очках: 0-10˚ по горизонтали и 7 ˚ по вертикали (вверх)
OS 0˚
Фория: непостоянный угол
Характер зрения : 5 м – монокулярный альтернирующий
                                  1 м – одновременный
Синоптофор: объективный угол -9˚ вертикаль вверх 7 пр.
                         субъективный угол -9˚ вертикаль вверх 7 пр.
Диагноз: непостоянное правостороннее оперированное экзотропия с вертикальным компонентом, гипертропия. Гиперфункция нижней косой мышцы правого глаза степенью А-В. Гиперметропия средней степени, сложный гиперметропический астигматизм обоих глаз.

Рекомендации: очки носить. Заклейка на левый глаз 1,5 часа в день. Курс аппаратного лечения. Дополнительный этап хирургического лечения косоглазия после лечения. Курс аппаратного лечения сразу после операции.

Указанный клинический случай из жизни к великому сожалению встречается очень и очень часто. Для того, чтобы всем была понятна ошибочность врачебных действий как для врача, так и родителей ребенка я указал показатели – параметры глаза так как они описаны рукой врача в выписках. Теперь мне предстоит в понятной форме рассказать в чем состоит ошибка. Главное же, чтобы это было понятно, как врачу, так и родителям.

Итак, ошибка уже была допущена после проведения первой операции, т.к. отмечалось двоение, которое по ошибке врача после операции не было устранено. Затем, последовала следующая ошибка врача после проведения второй операции. Если верить результатам хирургического лечения в «МНТК», то хирург блестяще выполнил операцию, так как после операции угол косоглазия по горизонтали и по вертикали исчез. Однако оставалось двоение. Хочется поставить этому хирургу 5 баллов. Он заслужил этого.

Однако, он после операции допускает ту же самую ошибку, что и первый хирург. Он оставил пациента с правильным положением глаз, но с двоением и не убрал его.

Однако, поставить глаза ровно – это примерно 50% успеха. Главное – достичь бинокулярного зрения, т.е. поставить оба глаза под контроль мозга. Это то, что чаще всего врачи не делают. А ограничиваются только операцией. Запомните правило – если мозг не научился управлять двумя глазами, ждите рецидива, т.е. вновь отклонения глаза после операции. Я всегда говорю студентам, что глаза сами по себе «бестолковые», их удерживает в правильном положении только мозг. Поэтому до операции необходимо было с помощью призм и аппаратного лечения научить мозг получать одновременно один и тот же объект – картинку от одного и другого глаза. Ну уж если вы этого не сделали, уважаемые коллеги, то потрудитесь это сделать немедленно, после операции. Ни в коем случае нельзя допускать двоение. Самая грубейшая ошибка в таком случае – это окклюзия (закрытие глаза). Вдумайтесь, коллеги! Наша конечная цель – получить бинокулярное зрение, которое осуществляется двумя глазами. Должен работать треугольник «глаз-глаз-мозг». Хирург молодец в таком случае ликвидировал часть проблемы – поставил глаза ровно или почти ровно. А безграмотный или малограмотный доктор назначил окклюзию и все труды хирурга уничтожил. Поэтому доктору, который назначил окклюзию и наблюдал пациента после операции я ставлю жирную двойку. Целый ряд врачебных ошибок привел к рекомендации сделать третью операцию??!!! Ну что скажите после этого, мои коллеги и родители? И так оперировать бесконечно до пенсии?

Что надо было делать? Если двоение, то оно ликвидируется легко с помощью призм, при этом призма ставится не перед одним глазом, как доктор поставил, а перед каждым глазом, косящим и не косящим. А почему именно перед каждым глазом детально - описано в «Методических рекомендациях по применению призматических элементов очковой коррекции», Москва.
Методические рекомендации составлены сотрудниками Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца и Ленинградской консультативной офтальмологической поликлиники заслуж. деят. науки РСФСР, Узб. ССР и Арм. ССР проф. Э. С. Аветисовым, доктором мед. наук Розенблюмом Ю. 3., доктором мед. наук Т. П. Кащенко, канд. мед. наук С. В. Пономаревой. А также в материале «Призматическая коррекция в комплексном лечении косоглазия», автор – д.м.н. Дембский Л.К.

Методические рекомендации по лечению косоглазия >>

Постановка призмы – это еще не лечение косоглазия, это подготовка к лечению. Лечение же должно осуществляться исключительно лечебными аппаратами, причем постоянно, ежедневно до полного излечения. С этого момента начинается активное ортоптодиплоптическое лечение, включающее 2 этапа: ортоптику и диплоптику.

Для чего нужны методы ортоптика и диплоптика?

При косоглазии нарушается бинокулярное зрение — способность видеть одинаковые изображения обоими глазами. Из-за этого возникает диплопия, снижается острота зрения и появляются другие проблемы со зрительным аппаратом. Лечение косоглазия предполагает восстановление бинокулярности. Это делается с помощью ортоптики и диплоптики.

Когда человек видит, в мозг поступают сигналы от обоих глаз. В коре головного мозга картинки объединяются в одно изображение. Благодаря этому человек воспринимает мир в 3D-формате, различая расстояния между предметами. Такую зрительную функцию обеспечивает бинокулярное (стереоскопическое) зрение. Для его существования необходимы определенные условия: согласованные движения глазных яблок и их симметричное положение относительно одной зрительной оси. При косоглазии (страбизме) эти условия не соблюдаются, так как глаза смотрят в разные стороны. Лечится косоглазие различными методами (хирургия, терапия, глазные упражнения). Одно из направлений лечения — восстановление бинокулярного зрения аппаратными методами, в числе которых — ортоптика и диплоптика.

Ортоптическое лечение косоглазия

Цель ортоптики — развитие фузионного рефлекса, то есть способности соединять в голове картинки, передаваемые в мозг глазами. При этой терапии используется бивизиотренер БВТр 3— прибор, который искусственно отделяет поля зрения левого и правого глаза. Бивизиотренер показывает человеку раздельные части какого-либо рисунка и стимулирует глаза объединять их в одну картинку, дополняя друг друга. С этой же целью применяется разделитель полей зрения – РПЗ. Оба этих прибора должны применяться ежедневно без пропусков. Выпускаются они в виде домашних тренажеров. Методики -Московского научно-исследовательского института глазных болезней им.Гельмгольца. Кроме того, с этой целью применяется синоптофор. Однако, его применение в следствие дороговизны осуществимо только в кабинетах охраны зрения. Указанные же домашние тренажеры доступны по стоимости и выполняют те же функции, что и синоптофор. Дополнением к ортоптическому лечению являются различные компьютерные лечебные программы. Постепенно меняется угол, под которым демонстрируются изображения. Когда пациент научится соединять их в один образ, начинается следующий этап аппаратной терапии, цель которой — закрепить достигнутый результат. Помогает в этом второй метод восстановления бинокулярности — диплоптика.

Чем диплоптика отличается от ортоптики?

При лечении страбизма (косоглазия) диплоптическими методами не происходит разделения зрительных полей. Суть диплоптики — в искусственно вызываемом двоении изображения, которое пациент должен собственными усилиями преодолеть. Перед его глазами устанавливают призматическое стекло, провоцирующее диплопию. Когда стекло убирают, зрение восстанавливается. Со временем меняется оптическая сила призмы.

С целью ежедневного применения диплоптики нами разработан и выпускается прибор офтальмокомпенсатор призменный – диплоптик ОКП-Д. Что дает возможность опять же непрерывно, без пропусков применять этот метод лечения на дому. С целью контроля результата ортоптики и диплоптики применяется тест Баголини. Его конструкция разработана нами и идет в комплекте с приборами ортоптики и диплоптики.

Есть ограничения к назначению:

• пациент не должен быть младше двух лет;
• угол косоглазия не должен превышать 7 градусов.

Заключительный этап терапии — гимнастика для глаз. Конкретные упражнения, технику и частоту их выполнения объяснит лечащий врач. Лечение страбизма всегда осуществляется комплексно. Параллельно с ортоптикой и диплоптикой проводится комплекс лечебных мероприятий по стимуляции глазодвигательных мышц, назначаются и другие процедуры в зависимости от степени патологии.

Необходимость непрерывного лечения продиктовало требование разработать весь спектр, всю линейку домашних глазных тренажеров, которые мы в Крыму давно выпускаем и обеспечиваем ими всех наших пациентов. Методики, которые заложены в тренажерах не мои, а Московского научно-исследовательского института глазных болезней им.Гельмгольца, немецкие, итальянские технологии

Если выдерживать всю технологию, о которой я говорю, глаз никогда не уйдет в сторону и тем более не будет двоения. В анализе работы врача я ни в коем случае не хотел и не хочу умалять достоинство врачей. Но и ошибки врачебные я не могу умалчивать. Кто попытается со мной спорить, сразу говорю – проиграете однозначно. Так как мои суждения базируются исключительно на научных знаниях, научном опыте корифеев в лечении косоглазия и амблиопии, таких как Белостоцкий, Аветисов, Заксенвегер, Баголини, другие ученые и нигде нет метода Дембского. Никто из вас не может меня упрекнуть в том, что я насаждаю какие-то свои методы. Так, отвечая на многие подобные вопросы врачи в недоумении «Откуда Дембский взял призмы Френеля?»

Так вот, большинство врачей понятия не имеют о существовании таких призм. А ведь много лет и десятилетий эти призмы выпускаются американскими, немецкими, японскими фирмами. И даже в 80-х годах выпускались в Москве на производственном участке центра микрохирургии глаза им.Федорова. А учитывая всеобщую малограмотность в понимании призматической коррекции практически никто не заказывал эти призмы на этом предприятии. А поскольку нет заказов – прекратили производство российских призм Френеля. Таких примеров очень много. Так, из-за малограмотности врачей прекратили выпуск на Харьковском заводе Точ-Мед-Прибор очень важного для диагностики косоглазия прибора офтальмокоордиметра. И так в нашей медицинской практике очень часто не только в офтальмологии, но и в целом в медицине. 

В нашей градации врачебных ошибок врачи сумели допустить ВСЕ из нижеперечисленных ошибок!!!

Ошибка №1 невыполнение требуемого действия

Ошибка №2 неправильное выполнение требуемого действия

Ошибка №3 неточное выполнение требуемого действия

Ошибка №4 несвоевременное выполнение требуемого действия

Ошибка №5 выполнение нетребуемого действия

Хотел бы, чтобы каждый из врачей кто прикасается к пациенту маленькому или большому с косоглазием или двоением, перед тем как что-то делать погрузиться в науку, изучить опыт корифеев и перестать допускать брак в работе!