Урок №82. Диплопия-двоение

Уважаемые слушатели нашего домашнего университета!

И вновь я обращаюсь к теме, о которой много уже рассказал на своих уроках и в ютубовских фильмах. А тема – очень важная, касается диплопии, т. е. двоения. Частые обращения с подобными жалобами к нам и заставили повторить эту тему. Вообще, диплопия (двоение) довольно частая жалоба детей и взрослых, обращающихся к врачу-офтальмологу. Диплопия может возникнуть после травм и операций на головном мозгу, операций по поводу косоглазия, катаракты, отслойки сетчатки и многих других заболеваний глаз и не только их. Может возникнуть двоение и без операций. Нередко к нам в Центр обращаются пациенты пожилого возраста с такими жалобами. И здесь на первое место причиной диплопии – двоения выступает сосудистая проблема – атеросклероз сосудов головного мозга, спазм, гипертоническая болезнь. Как правило, терапевты осуществляют лечение, причины, вызвавшей диплопию, но не в состоянии помочь в появлении этого самого двоения. И пациент вынужден обращаться к офтальмологу. Однако, как показала практика, редко кто из врачей – офтальмологов может помочь в устранении двоения. И для того, чтобы в какой-то степени научить врачей, учеными Московского научно-исследовательского института глазных болезней им.Гельмгольца было создано методическое пособие «Реабилитация больных с диплопией». Кроме этого, в этом же институте были созданы «Методические рекомендации по применению призматических элементов очковой коррекции». С целью легкого и быстрого овладевания технологией лечения диплопии, нами были созданы курсы в виде мастер-класса по лечению этого недуга. Их основой явилось применение призм Френеля + обязательное лечение с помощью домашних офтальмотренажёров. На нашем сайте вы легко можете найти материал, созданный нами по призматической коррекции по применению призм «ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРИЗМАТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ В КОМПЛЕКСHОМ ЛЕЧЕHИИ КОСОГЛАЗИЯ». Кроме этого, заслуживает внимания очень интересный материал Новосибирского филиала «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ (Бикбулатова Д.Р., Плисов И.Л., Белоусова К.А.) «Алгоритм обследования пациентов с бинокулярной диплопией и методика подбора эластичных призм Френеля для ее коррекции». Фрагмент этого материала представляю вам.

Актуальность

С проблемой двоения, возникающего у взрослых пациентов, врач-страбизмолог сталкивается довольно часто в своей ежедневной практике. Данная проблема существенно снижает качество жизни пациентов, что незамедлительно заставляет их обращаться к офтальмологу. Целый ряд заболеваний и патологических изменений скрывается за таким симптомом как диплопия, поэтому важно следовать правильному диагностическому алгоритму, который приведет врача к выбору адекватного метода лечения данной патологии, и избавит пациента от страдания.

При диагностическом обследовании всех пациентов нами был использован следующий алгоритмический подход. 

1. Необходимо установить истинность двоения (исключить аггравацию, анизоейконический эффект, так как многие пациенты путают двоение с размытостью изображения и появлением двойного контура). 
2. Если установлено, что двоение истинное, определяется его характер: монокулярный или бинокулярный. Для этого пациенту поочередно закрывается сначала один глаз, затем другой, проводят пробу с диафрагмой. 
   При монокулярной диплопии (когда с одним закрытым глазом пациент видит два изображения) причинами могут быть различные заболевания роговицы, начальные изменения в хрусталике, смещение искусственной оптической линзы (ИОЛ), заболевания стекловидного тела, макулярной области, отслойка сетчатки, поликория, различные рефракционные нарушения. 
   Если с одним закрытым глазом пациент видит одно изображение, речь идет о бинокулярной диплопии (рис.). 
3. Необходимо уточнить, не предшествовала ли появлению двоения какая либо травма или операция. 
4. После того как установлен бинокулярный характер двоения, проводится кавер-тест во всех диагностических позициях взора. C его помощью определяется величина угла косоглазия (Кг), как вертикального, так и горизонтального. Также необходимо оценить подвижность обоих глаз. Данные измерения проводятся согласно методике Гиршберга. 
5. При лечении бинокулярной диплопии (как комплексном, так и самостоятельном) была использована эластическая призма Френеля (ЭПФ) — это тонкая пластинка из гибкой прозрачной пластмассы-полиуретана. Одна поверхность пластинки гладкая, а вторая выполнена в виде призматического растра. Сила используемых нами призм варьируется от 6 до 30 призменных диоптрий (ΔД). Толщина данной призмы не превышает 1 мм. Данная призма отклоняет ход лучей в сторону основания призмы, благодаря чему смещает изображение предметов к своей вершине. Этот эффект используется для восстановления правильного хода лучей при отклонении оптической оси одного глаза от общей точки фиксации. 
6. Проводится подбор ЭПФ нужной силы, с учетом 1° = 1,75ΔД. 
7. ЭПФ, соответствующая по силе величине косоглазия, устанавливается перед глазом основанием, обращенным в сторону, противоположную направлению косоглазия. 
   Угол оси аппликации ЭПФ выражается в градусах (для удобства, так как данной призмой возможно компенсировать не только горизонтальную, но и вертикальную и смешанную девиацию). 
8. Оценивается угол косоглазия во всех позициях взора с учетом установленной ЭПФ (возможна полная или частичная компенсация данной призмой). 
9. Подбор проводится под контролем кавер-теста и четырехцветного теста Уорта. 
10. Аппликация ЭПФ на внутреннюю поверхность очковой линзы (предварительно обезжиренной мыльным или спиртовым раствором) под струей теплой воды. 
11. Оценка субъективной переносимости пациентом данной коррекции (в течение 10 минут). 
12. За пациентами осуществляется динамический контроль в условиях постоянного ношения ЭПФ и при необходимости выполнения позиционных тренировок (если двоение компенсировано ЭПФ не полностью). 
13. Проводится оценка получаемых результатов с интервалами (1, 2, 3 месяца и каждые 3 месяца) с возможным внесением корректировок в силу апплицируемых призм. 

Выводы 

1. Коррекция бинокулярной диплопии эластическими призмами Френеля является в первую очередь паллиативным методом в комплексном лечении косоглазия. 
2. Этот метод позволяет повысить качество жизни пациентов, устранить их основную жалобу и подготовить к этапу хирургического лечения для полного устранения проблемы. 
3. Коррекция ЭПФ очень важна для пациентов, категорически отказывающихся от хирургического лечения. Для них данный метод является основным в борьбе с диплопией. 
4. В некоторых случаях данная методика может быть использована в качестве самостоятельного, а не подготовительного вида помощи. 

Это определяется в ходе динамического наблюдения за пациентами, строго индивидуально и в течение длительного периода.

Очень важно знать, что призма в лечении диплопии способна убрать эту диплопию, т.е. ликвидировать двоение и снова вернуть пациенту оптический комфорт. Но сама призма она не лечит. Она только готовит мозг человека к оптико-физиологическому лечению – развитию фузионных резервов (на слияние), что является функцией мозга. И развитие это осуществляется исключительно методичным, постоянным, без пропуска лечением на домашних тренажерах. Какие тренажеры? Прежде всего, это диплоптическое лечение с помощью тренажера офтальмокомпенсатор призменный (ОКП-Д)

 Офтальмокомпенсатор призменный диплоптик ОКП-Д

 Бивизиотренер (БВТр)

 Разделитель полей зрения (РПЗ) 

 Бинариметр

 Тест Баголини

Кроме этого, в данном случае применяется Бинариметр или разделитель полей зрения (РПЗ). Также, может быть применен аппарат Бивизиотренер (БВТр). Контроль же осуществляется с помощью теста Баголини. Все методики, содержащиеся в указанных домашних тренажерах, являются методиками Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца. И все это делается дома. Причем постоянно – до излечения. Процесс излечения характеризуется увеличением фузионных резервов и ликвидацией двоения. Таким образом, пациента лечит терапевт и грамотный офтальмолог. И только при этом возможен положительный результат. Любой желающий из Вас всегда может обратиться к нам за консультацией в любом вопросе или приехать на обучение.

С уважением, доктор Дембский Л.К.