Научные основы организации лечения амблиопии в крымском республиканском центре реабилитации зрения

Ключевые слова:   амблиопия, реабилитация, Крым.
В лечении амблиопии,какого бы происхождения она ни была, авторы единодушны в том, что лечение амблиопии должно начинаться как можно раньше и проводиться повторяющимися курсами.
Выявление у ребенка в течение первого года жизни выраженной аномалии рефракции и анизометропии позволяет с помощью корригирующих стекол не только способствовать развитию нормальных функций органа зрения, но и предупредить появление амблиопии и косоглазия (2, 7,14).
Лечение амблиопии предшествует  ортоптическим упражнениям  и  опера-ции при косоглазии. Окклюзия и пенализация ведущего глаза, как необходимый метод лечения при амблиопии, принят во всем мире (2,10,14,22,23,26,28).
В арсенал методов лечения амблиопии вошли лазеростимуляция (4), компьютерные лечебные программы, электростимуляция (15), рефлексотерапия (6,9).
Сравнивая различные научные подходы в тактике лечения амблиопии, анализируя общность их и различие, можно с уверенностью констатировать, что общим для них является:
1 - оправданность и применение окклюзии, прямой или обратной, постоян-ной или периодической, полной или частичной;
2 - пенализация;
3 - применение методов воздействия на сетчатку светом различной модификации.
При  определении научно-обоснованного лечения амблиопии актуальным являются  взгляды и подходы ученых к вопросу этиопатогенеза этой патологии.
Так, И.В.Клюка выступала за единые методы исследования сенсорного аппарата при амблиопии. Того же мнения придерживаются другие авторы (25,15). Вместе с тем ведутся  разработки новых методик для оценки амблиопии и результатов ее лечения (15,3,24).
Представляют научный интерес исследования Д.Хьюбела (18), во многом поясняющие этиопатогенез амблиопии.
Так автор осуществил многочисленные эксперименты по зрительной депривации, дословно “лишении зрительного опыта” у кошек и обезьян. Ему удалось получить в эксперименте в чистом виде амблиопию и ответить на чрезвычайно важный вопрос: вызывалась ли эта аномалия просто световой депривацией, т.е. абсолютным лишением амблиопичного глаза какого-либо света или же лишением возможности видеть различные формы; имел ли значение возраст, в котором осуществлялась окклюзия. Автор делает попытку экстраполировать механизмы развития амблиопии животных на человека.
Данный научный аспект Д.Хьюбела привлек наше внимание ответом не давно поставленный офтальмологами вопрос - может ли амблиопия в экс-перименте вызываться  просто уменьшением количества света, поступающего на сетчатку. Исследования ученого показали, что функциональные нарушения в виде амблиопии происходят вследствие невозможности воспринимать сетчаткой формы, а не просто недостатка света. При этом сетчатка  и все зрительные пути до коры потенциально готовы воспринимать формы, но именно формы и не посылаются в виде информации. Исходя из этого, неоправданным  следует считать назначение полной окклюзии, осуществляемой светонепроницаемой заслонкой. И если амблиопия вызывается отсутствием форменного зрения, то нет необходимости в подобном окклюдировании. Вполне достаточным будет использование  во всех случаях окклюдирования светопроницаемых заслонок , представляющих нейтральные светофильтры различной плотности, снижающие зрение видящего глаза в нужной степени. Такой заслонкой может быть обычная полупрозрачная полиэтиленовая пленка, прикрепленная к очковому стеклу, к тому же имеющая более эстетический вид, нежели сплошной окклюдор, какой бы конструкции он не был.
Работы Д.Хьюбела подтвердили обратимость зрительной функции, нарушенной при окклюдировании глаза, связав продолжительность процесса окклюдирования с возрастным периодом, что сформировало единые подходы в процессе предаппаратной  подготовки пациента перед плеоптическим лечением.
Исследования Д.Хьюбела, подтвержденные В,А,Розенбергом (1981), выявили следующее - свет, являясь раздражителем рецепторов сетчатки и нейронов, реагирующих на диффузный свет, не может рассматриваться, как адекватный раздражитель зрительной системы в целом. Таким раздражителем может быть световой поток, сформированный  в изображения, т.е. содержащий зрительную информацию, возбуждающую детекторные элементы, вызывающий ответную реакцию в виде зрительного образа. Именно такой фигурный раздражитель  и следует применять в качестве стимулирующего объекта при плеоптическом лечении амблиопии. На основе этого В.А.Розенбергом (12,13) был создан способ лечения амблиопии, заключающийся в импульсной стимуляции фовеолы амблиопичного глаза панорамными фигурными “слепящими” полями различной конфигурации, размеров и сложности рисунка, а также в использовании вызванных такой стимуляцией фигурных после-довательных образов.
Этот способ, как один из наиболее патогенетически оправданных, реализо-ван  в аппарате “Панорама” в общем лечебном плеоптическом технологическом процессе конвейерного лечения, а также в аналогичных аппаратах, даваемых  пациентам на дом.
Существенным серьезным препятствием в процессе  комплексного лечения дисбинокулярной амблиопии в сочетании с косоглазием является зачастую невозможность осуществления бицентральной фиксации с ликвидацией глазодоминантности по остроте зрения, т.е. проведения одновременно плеоптического и ортоптического лечения.
Еще в 1968 году Э.С. Аветисовым было отмечено,  что “...способность к бинокулярному слиянию зависит не только от уровня остроты зрения вообще, но и от разницы в остроте зрения обоих глаз. Чем  меньше эта разница, тем легче осуществляется при прочих равных условиях нормальная координация деятельности обоих глаз”.
Существенным, в оценке степени тяжести дисбинокулярной амблиопии, яв-ляется разница в остроте зрения лучше и хуже видящего глаза, определяющая степень их функционального неравенства - фактора, играющего ведущую роль в патогенезе и определяющего прогноз лечения дисбинокулярной амблиопии и патологии аппарата бинокулярного зрения в целом. А поскольку эффективность лечения амблиопии находится в прямой зависимости от нивелирования разности в остроте зрения обоих глаз, то первоначальным действием лечащего врача должно быть максимально возможное уравнивание по остроте зрения обоих глаз. И если при амблиопии без косоглазия нивелирование разности осуществимо с помощью различных видов окклюзии, пенализации, то амблиопия с косоглазием требует иного подхода.
В этом случае реализация научной мысли может быть осуществима исключительно с помощью призматического эффекта.
Материалы и методы.
В Крымском республиканском центре  реабилитации зрения с этой целью применяются френелевские призмы в виде  тонких пластинок из пластика, наклеиваемые на очковые линзы и проецирующие изображение объекта  одновременно на фовеолы обоих глаз.
Отличительной особенностью призм Френеля является занижение остроты зрения. Степень этого занижения пропорциональна силе призмы. Нами разработана и внедрена таблица градиента занижения зрения как функция силы призм  Френеля.
Призма Френеля

Данный градиент занижения зрения, соответственно, учитывался при назначении очков. Негативная функция занижения остроты зрения призмами Френеля использована, как позитивная в случаях лечения косоглазия в сочетании с односторонней амблиопией. При этом, как правило, в лечении косо-глазия в сочетании с амблиопией перед врачом стоит дилемма: чему отдать в первую очередь предпочтение плеоптике, либо ортоптике  с диплоптикой. Плеоптика предусматривает окклюзию либо пенализацию, что делает невоз-можным в этот момент применение как ортоптики, так и диплоптики, как основ лечения косоглазия. Наклейка призмы Френеля на очковое стекло перед лучше видящим глазом при косоглазии и односторонней амблиопии способствует пенализирующему эффекту, т.е. “штрафованию”  лучше видящего глаза и ликвидации тем самым функционального неравенства обоих глаз с одновременным нивелированием девиации. Таким образом, такое комплексное применение призматической коррекции впервые позволило осуществить  функциональное объединение одновременно плеоптики, ортоптики, диплоптики  в единый одновременный лечебный процесс.
Пример: больная Т., 7 лет, острота зрения правого глаза 0,8, левого 0,3. Девиация левого глаза 10 градусов. При определении призматичности брались во внимание 3 фактора: острота зрения, сила призмы и угол косоглазия. Согласно таблице градиента занижения зрения постановка призмы Френеля в 20 призменных диоптрий  перед правым  глазом занизила остроту зрения его на 50%, уровняв с остротой зрения левого глаза, т.е. ликвидировала правостороннюю глазодоминантность. Таким образом, функциональная доми-нанта по остроте зрения правого глаза ликвидирована. А, учитывая, что один градус соответсствует примерно двум призменным диоптриям, призма в 20 призменных дптр. снивелировала девиацию, создав предпосылки для биретинальной стимуляции и последующего функционально-аппаратного лечения. Такой подход, заключающийся в предаппаратной призматической подготовке глаз технологичен и представляет конвейерный принцип лечения, успешно реализованный в Крымском республиканском центре реабилитации зрения (5).
Сконструированные и изготовленные одним из авторов (Л.К.Дембский)* аппараты позволяют применять конвейерный  метод лечения, когда пациент переходит от одного аппарата к другому, развивая и совершенствуя элементы зрительного акта, нарушения которого лежат в основе развития амблиопии. (таблица 1).
При обследовании ребенка, помимо остроты и характера зрения, его рефракции в состоянии циклоплегии, определяется характер фиксации. Прямая офтальмоскопия ребенка с широким зрачком позволяет выявить или исключить наличие сопутствующей врожденной патологии органа  зрения.
В предлагаемой статье приведены результаты лечения в течение 1-2 лет 74 больных  с дисбинокулярной амблиопией (37 человек со  слабой степенью, 19 - средней, 15 - высокой и 3 - очень высокой). Среди них преобладали дети с монокулярным (46 человек) и одновременным (16) зрением. Более половины имели парафовеолярную фиксацию.  Возраст  больных  колебался от 3 до17 лет с преобладанием детей от 7 до 10 лет (41 человек). При амблиопии ребенок, помимо очковой коррекции, 2-4 раза в год проходил  10-15 дневные курсы лечения, включающие различные способы аппаратного воздействия на сенсорный аппарат глаза. Количество проведенных курсов конвейерного лечения колебалось от 2 до 8, в среднем 3.
В интервалах между курсами лечения большинство больных пользовались домашней “Панорамой”, сконструированной и изготовленной в Крымском республиканском центре реабилитации зрения. Аппарат приобретался больными или брался на прокат.
Для создания оптического комфорта, увеличения глубины резкости изобра-жения на сетчатке и стимуляции фовеолярной области глазного дна пациенты в домашних условиях пользовались перфорационными очками (21). В случаях сочетания амблиопии с аномалиями рефракции особое значение придавалось последующим домашним занятиям на аккомодотренере - ДАК.
Результаты и их обсуждение.

Результаты  лечения представлены  в нижеследующих таблицах.
                                                                                                                  Таблица 2         
                          Изменение степени амблиопии в результате лечения.

Изменение характера фиксации.                   Таблица 3
            Изменение характера фиксации

Изменение характера зрения.                          Таблица 4
            Изменение характера  зрения

Средняя острота зрения амблиопичных глаз до лечения равнялась 0,33+/-0,023, после - 0,59+/-0,029. Прирост остроты зрения  - 0,26+/-0,021. Достоверность < 0,001. Из 74 человек полное излечение амблиопии наступило у 11 больных (14,9%). У 33 человек (44,6%) появилась фовеолярная фиксация и у 5 человек (6%) - устойчивое бинокулярное зрение.
Примером может служить следующая история болезни: Б-й О. (амб.к.№ 18070), 5 лет. С 3 -х лет страдает содружественным сходящимся частично-аккомодационным альтернирующим косоглазием, гиперметропией средней степени обоих глаз, дисбинокулярной амблиопией слабой степени обоих глаз.  Острота  зрения правого глаза равнялась   0,4 со  sph + 1,5Дптр = 0,5. Острота зрения левого глаза - 0,5, со  sph + 1,5 Дптр =   0,65.  Рефракция в состоянии циклоплегии гиперметропическая(+ 3,0 Дптр на оба глаза), характер зрения - одновременный, фиксация - фовеолярная. Прошел два курса  плеоптического аппаратного лечения, в перерывах между которыми в домашних условиях проводил засветы панорамными фигурными “слепящими” полями.
Через полгода острота зрения обоих глаз равнялась 1,0, характер зрения бинокулярный - неустойчивый.  Лечение продолжается.
Выводы.
До лечения основной процент больных составляли дети со средней степенью амблиопии, парафовеолярной фиксацией и монокулярным характером зрения, то после лечения - это больные со слабой степенью амблиопии, фовеолярной фиксацией и монокулярным характером зрения. Количество больных с монокулярным зрением в результате лечения снизилось на 30%.  Наиболее   высокие результаты лечения наблюдаются в группе больных с фовеолярной и парафовеолярной фиксацией, бинокулярным и одновременным характером зрения, слабой степенью амблиопии.  Именно в этих группах просматривается максимальный процент излечения амблиопии. Чем длительнее существует амблиопия, тем труднее она поддается лечению.
* “Способ исследования взаимного положения глаз”, изобретение SU 1681838 А 1 от 30.03.89г.; рацпредложения: “Лазерная установка для лечения амблиопии” № 746 от 07.01.83г.; “Индикатор освещенности” № 42 от 22.02.90г.; “Установка для лечения амблиопии с помощью оптического квантового генератора ЛГ-78” № 1345 от 17.08.85г.; “Светильник для продления зрительного образа” № 1553 от 20.01.87г. “Способ определения градиента занижения зрения как функция силы призм Френеля” № 12 от 20.01.92г.; “Способ сочетанного применения призм Френеля в лечении косоглазия и амблиопии” № 139 от 26.03.92г.; “Комплекс компьютерных лечебных программ при лечении амблиопии № 1236 от 22.12.92г.; “Конвейерный метод лечения амблиопии” № 158 от 04.04.93г., подана заявка на изобретение.

                               ЛИТЕРАТУРА
1. А.Б. Аветисов. Результаты применения цветных фильтров в плеоптиче-ском лечении дисбинокулярной амблиопии. //Офтальмологический  журнал, 1994, №5, С. 283-285.
2. Э.С. Аветисов /Дисбинокулярная амблиопия и ее лечение /Медицина, М.,1968г.
3.И.М. Бойчук, В.С. Пономарчук, Н.И. Храменко Особенности цен-трального и периферического зрения у детей с амблиопией различного генеза  //Офтальмологичес-кий журнал, 1994, №5, С.257-261;
4.М.В. Гацу, Е.В. Пузанова, Г.Л. Пистонов, А.И. Горбань Об использовании гелий-неонового лазера в лечении амблиопии у детей //Вестник офтальмологии,1990, №2, С.19-21;
5. Л.К. Дембский, К.П. Московченко, Л.Ш. Османова, Г.И. Медведева, Н.И. Дьяченко, Е.П. Гомера Эффективность применения конвейерного метода аппаратного лечения спазма аккомодации и начальных стадий близорукости  //Офтальмологический журнал, 1995,№3, С. 172-177.
6. Л.А. Дубовская, Л.Н. Аверкиева //Тез. докл. II Всесозн. конфер. по акту-альным вопросам детской офтальмологии, М., 1983,С. 87-88.
7. Е.Н. Ковалевский, Д.Г. Михадева.  Консервативные методы лечения детей дошкольного возраста с косоглазием и амблиопией //Офтальмологический журнал,1982, №6, С.326-329;
8. В.В. Коваленко, А.А. Беседина, Н.Ф. Рудавина, С.Д. Шентябина, А.С. Пилипенко, Г.Н. Даниленко Клинико-гигиеническая характеристика современной средней школы //Офтальмологический журнал, 1994, №5, С.314-315;
9. Э.Д. Пасманник, Т.Р. Низовцева. О комплексном лечении амблиопии и методам иглорефлексотерапии и традиционной плеоптике. //Вестник оф-тальмологии, 1993, №4, С.6-8;
10. Н.И. Пильман //Функциональное лечение содружественного косоглазия у детей / Киев,1959;
11. Н.И. Пильман //Исправление косоглазия у детей /Здоров,я, /Киев, 1979;
12. В.А. Розенберг. Лечение амблиопии панорамными фигурными «слепя-щими» полями  //Съезд офтальмологов УССР, 7-й, Одесса, 1984, С.174-175;
13. В.А. Розенберг.  Возрастные особенности органов зрения в норме и при патологии у детей (Рефракцион. косоглазие) //Республиканский  сборник научных трудов // - М.,1988, С.124-127;
14.А.С.Сенякина. Основные принципы и эффективность  комплексного лечения  косоглазия и амблиопии у детей дошкольного возраста //Офтальмологический журнал, 1982, №6, С. 329-33.
15. В.И. Сердюченко. Временные параметры разрешающей способности глаза и их значение для диагностики и лечения косоглазия и амблиопии  //Офтальмологический журнал, 1994, №5, С.262-266.
16. С.Б. Слободяник, Ридха Нагмуши. Влияние фосфенэлектростимуляции на остроту зрения и аккомодацию у больных с близорукостью //Тез. докл. Х междунар. офтальмол. симпозиума. - Одесса, 1997, С.207.
17. А.С. Строгаль, С.Т. Хомич, Б.Ю. Кухтяк, Н.Г. Рябыкин, С.Ф. Патолох. Лечение детей с амблиопией и косоглазием с применением комплекса лечебно-физкультурных упражнений //Офтальмологический журнал, 1990, №7, С. 439-441.
18. Д. Хьюбел /Глаз, мозг,зрение/ Мир, - М., 1990;
19. В.М. Чередниченко, Е.С. Никитина, Н.Г. Аврутин, Л.И. Байдюк Новый способ лечения амблиопии и его результаты //Офтальмологический журнал, 1994,  №5,  С.280-282;
20. В.М. Чередниченко Способ и устройство для лечения амблиопии //Офтальмологический журнал, 1994, №5, С.277-279
21. В.М. Чередниченко с соавт. Опыт применения очков «лазер-вижен» при лечении спазмов аккомодации и амблиопии у детей //Тез. докл. Х междунар. офтальмол. симпозиума. - Одесса, 1997, С.230.
22. Hiscox F., et al //Eye, 1992, Zul 6 (Pt 3); 300-4; 300-4;
23. Heikki Erkkiila and Mikko Semersalo //Pleoptic therapy Acta Opht 68, 1990, Supplementum 195, vol. 69, 79-82;
24. Ronald V., Keech M.D., and Pamela J., Kutshka, B.S. //American Journal o ofthalmologi 110; 57-61; July 1990, 57-61;
25. Penti U. Koskela and Hannu Alanko //A cta ophthalm, 68 (1990), Supplementum 195, 91-93;
26. Rubota  N., et al //Nippon Jakkal Zasshi, 1993, Zun, 97 (6); 763-768
27. Rubine S.F., et el //Pediatr.Clin.North Am, 1993 Ang;40 (40); 727-735.
28.Noola S.,  et al  //Ann  fhthalmol., 1993, Apr, 25 (4), 145-147.
                                  
Summary
Scientific basis of arganization amblyopia treatment
in crimea Republican centre  of vision rehabilitation.
Dembsky  L.K.
In Cremea centre of vision rehabilitation is used a new approach to exposure, to prophylactic medical eamination and treatment of children with amblyopia, that con - of plasmatic  correction, as a base in front of functional - apparat treatment. It in observed high results of treatment in patient groups with fovealar and parafoveolar fixation, binocular and synchronous nature of vision, weak degree of amblyopia. It is examined maximum percentage of amblyopia cuvability exactly in these groups. The longer is is amblyopia, the more difficult it is treated.

                                                                                               Таблица 1
Маршрутное описание технологического процесса
унифицированной схемы лечения СУ-А