Организационно – экономические аспекты организации системы охраны зрения детей в период реформирования здравоохранения

Дембский Леонид Константинович
Крымский     республиканский центр реабилитации зрения,
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры глазных болезней Крымского государственного медицинского университета
 

Служба здравоохранения стоит на рубеже коренной реорганизации, когда наряду с государственной (бюджетной) системой медицинской помощи, в качестве альтернативных систем начинают работать экономические механизмы хозяйствования, рыночные взаимоотношения, страховая. Частная, смешанная модели системы здравоохранения. Независимо от формы хозяйствования следует определить основные принципы, на основе которых будет с наибольшим эффектом  работать та или иная система. Системный подход к политике реформирования отрасли предусматривает то, что каждое из этих направлений является составной целостной программой перестройки медицинского обеспечения, структурно и функционально взаимосвязанных между собой.
Настоящее бедственное экономическое положение страны в той или иной сте-пени отразилось на каждой отрасли, в том числе и медицине – единственной отрасли народного хозяйства, с которой соприкасается каждый из нас.
Однако, главная причина несостоятельности системы здравоохранения в целом, которая сложилась в прежние годы, и которую в последнее время усугубил спад экономики, заключается в экстенсивном механизме развития отрасли, исключающим рост производительности труда, внедрение передовых технологий. При этом действующая организационная модель медицинской помощи, где значительное место занимает наиболее дорогостоящая стационарная помощь, не может быть признана оптимальной. При таком подходе к организации медицинского  обеспечения недооценивается роль намного более дешевой и эффективной амбулаторной помощи, составляющей 80% всей медицинской помощи и имеющей цель раннее выявление,  своевременное лечение и профилактику заболеваний. При этом сохраняются существенные  диспропорции в объемах  финансирования амбулаторно-поликлинической и стационарной  помощи, которые соотносятся как 20:80. Поэтому современная модель организации амбулаторно-поликлинической помощи населению вследствие серьезных недостатков все жестче подвергается критике и не удов-летворяет ни общество, ни самих медицинских работников. Необходимость перемен связана также со стремлением более экономно и эффективно расходовать ограниченные финансовые ресурсы, выделяемые на оказание медицинской помощи населению.
Решающее значение в достижении основной цели национальной программы реформирования отрасли имеют такие направления: профилактические меры системы здравоохранения, политика государства по сохранению здоровья и управлению отраслью, экономические принципы здравоохранения и внедрение медицинского страхования.
Одним из разделов реформирования здравоохранения является детская и подростковая  служба.
Изучение состояния здоровья детей и подростков с разработкой мер, направленных на его охрану и укрепление, является не только актуальной медицинской, но и острой социальной проблемой. Она занимает центральное место в государственных программах здравоохранения многих стран. В рамках этих программ особое внимание уделяется установлению и оценке уровня здоро-вья самого большого по численности контингента – школьников. При этом изучение состояния здоровья учащихся средних и старших классов неразрывно связано с решением задач по совершенствованию профессиональной ориентации.
Существующая офтальмологическая помощи и охрана зрения у детей наряду с положительным имеет и ряд существенных недостатков, которые обусловлены как несовершенством организационных форм и методов работы глазных учреждений и их структуры, так и недостаточно активным и глубоким осуществлением и внедрением в практику научных исследований по наиболее актуальным проблемам детской офтальмологии. Недостаточна санитарно-просветительная работа среди населения. Несмотря на большой объем профилактических мероприятий, число детей с пониженным зрением не снижается. Диспансерное обслуживание детей с нарушениями зрения и заболеваниями глаз нередко сводится лишь к их учету без систематического наблюдения и лечения.
Все возрастающее количество детей с пониженным зрением, высокая степень инвалидности являются неослабевающим стимулом поиска новых методом профилактики и лечения детских глазных заболеваний. Однако, ни обширные теоретические знания в этой области, ни предлагаемые консервативные и хирургические методы лечения не дают желаемого результата.
Основной недостаток детской глазной службы составляет несовершенство профилактической направленности. То, что именуется на сегодня «профосмотром», нередко сводится к осмотру больного с констатацией уже выраженной патологии органа зрения. Отсутствует четкий механизм преемственности, функциональной триады в профилактике и лечении на уровне «семья – школа – поликлиника».  Повсеместно отсутствует информационно – аналитическая система, позволяющая осуществлять дискретный мониторинг за состоянием зрительной функции у каждого учащегося.
Как показала практика, действующая система поликлинической офтальмологической помощи детям, когда в каждой детской поликлинике в глазном кабинете работают два, а чаще один врач, где отсутствует техническое оснащение, позволяющее интенсифицировать, оптимизировать и совершенствовать лечебно-диагностическую работу, а нагрузка почти в три раза превышает физические возможности врача, стала непреодолимым препятствием коренной перестройки работы по диспансерной охране зрения и офтальмологической помощи детям. Кроме того, низкая эффективность (3,4%) санитарно-просветительной работы по пропаганде гигиенического воспитания и здорового  образа жизни также в значительной степени снижает эффективность всей системы охраны зрения.
Для снижения уровня инвалидности, профилактике ее необходима разработка новых форм организации диспансеризации больных с ориентацией на донозологическую диагностику и медико-социальную профилактику. Анализ негативных изменений показывает, что основная причина такого бедственного положения – отсутствие должной системы охраны зрения детей и подростков.
Существующая система охраны зрения, построенная на принципах экстенсивного развития, с ее клинической эффективностью не более 20% и повсеместное отсутствие стандартов, критериев эффективности и качества полностью исчерпала свои возможности. Любые попытки улучшения этой системы в рамках экстенсивного развития повлечет неоправданные экономические затраты.
Отсутствие в процессе создания и развития системы охраны зрения функцио-нально – стоимостного анализа (ФСА) не давало возможности определить магистральный путь к реорганизации системы.
Назрела необходимость разработки принципиально новых подходов к организации системы охраны зрения, создании такой системы, которая бы включала:
1)    раннее выявление зрительных расстройств;
2)    углубленную диагностику с использованием всех современных достижений науки и техники;
3)    возможность проведения лечения с использованием специальной аппаратуры, повторных курсов лечения, диспансерного наблюдения;
4)    научную разработку вопросов офтальмологической помощи, создание новых аппаратов и технологий для лечения глазных заболеваний;
5)    возможность обучения врачей новым методикам диагностики и лечения.
Все это послужило поводом для пересмотра организационных основ первичной офтальмологической помощи (системы охраны зрения) детям и подросткам и создания принципиально новой индустриальной, основанной на интенсивных технологиях, системы охраны зрения.
Идея создания интенсивной системы охраны зрения детей и подростков неод-нократно высказывалась в многочисленных отечественных и зарубежных публикациях. Как необходимое условие интенсификации является наличие не разобщенных поликлинических кабинетов, а крупных центров. Таким образом, создание поликлинических диспансерных отделений (поликлиник) и оснащение их высокопроизводительной офтальмологической техникой – это магистральный путь коренного улучшения поликлинического офтальмологического обслуживания детей.
Разработанная на основе интенсивных технологий организация здравоохранения в одной отдельно  взятой специальности – детской офтальмологии создала предпосылки для осуществления механизма всеобщей диспансеризации. Так, в Крымском республиканском центре реабилитации зрения на основании теории систем и системного анализа разработана теоретическая основа наиболее оптимальной формы организации выявления, профилактики и лечения спазма аккомодации, близорукости, амблиопии и косоглазия, реализован на практике принцип всеобщей трехэтапной диспан-серизации в системе охраны зрения детей и подростков.
Отличительной особенностью созданной системы индустриальной медицины – новой формы организации здравоохранения, предусматривающей увеличение производительности труда медработника, является увеличение количества обслуживаемых одним медработником пациентов без снижения качества лечения. Эта система ничего общего не имеет с  так называемым бригадным подрядом, при котором количественное снижение медработников часто приводит к снижению качественного показателя.
«Ноу-хау» Центра является организация поточных многопозиционных линий («конвейеров»), основанных на принципах индустриальной медицины.
Индустриальный принцип, основанный на интенсификации труда, заложен в организацию каждого из этапов диспансеризации:
-    на первом этапе (сплошной скрининговый профилактический осмотр школьников 1 – 11 классов) в виде действующих мобильных бригад, оснащенных скрининг - укладкой;
-    на втором этапе (стандартная углубленная диагностика) в виде нескольких потоков пациентов на диагностическом конвейере, где в шесть раз увеличен объем снимаемых параметров по сравнению с любым глазным кабинетом при детских поликлиниках;
-    на третьем этапе (лечение и диспансеризация выявленных детей с понижен-ным зрением) в виде лечебных конвейеров, состоящих из 89 аппаратов и приборов, когда пациент переходит от одного аппарата к другому, совершенствуя и улучшая функцию органа зрения. В зависимости от клинических особенностей патологии пациенту назначается лечение на том либо ином конвейере, отличающихся наименованием и количеством аппаратов, последовательностью их воздействия на пациентов.
Впервые в детской офтальмологии разработаны и внедрены стандарты на всех трех этапах диспансеризации. Индустриальный принцип на этапе скрининга с использованием мобильных бригад позволил осуществить наиболее полный охват профосмотрами школьников всех с 1 по 11 классы, а не только декретированных групп школьников, обеспечить требуемую действующими приказами Министерства здравоохранения двухразовую в течение года частоту профосмотров, достичь максимальной  диагностической эффективности скринингового профосмотра путем внедрения пяти, а не одного, как в существующей системе охраны зрения, диагностических исследований исключить задействование на профосмотре врача.
Скрининговая мобильная бригада, состоящая из двух человек, представлена средними медработниками или лицами, не имеющими медицинского образования, но прошедшими подготовку по методике проведения профилактических осмотров. Количество бригад определяется количеством школьников в том или ином населенном пункте.  В частности, с целью осуществления стопроцентного двухразового в течение года скрининга всех школьников города Симферополя, общей численностью 49377, требуется три бригады. С целью обеспечения профосмотра каждая бригада комплектуется специальным набором оснастки – портативных диагностических приборов, позволяющих определить необходимые функции глаз в условиях класса. Вся оснастка укомплектована в специальном кейсе-скрининг-укладке.
Для управления всеми бригадами, работающими в школах, их перемещением создана карта оперативного управления, на которой изображена дислокация всех школ города. Процент осмотренных школьников в каждой школе устанавливается на специальном индикаторе оперативного отображения, представляющим собой два встроенных сектора красного и зеленого цвета, меняющихся в зависимости от соотношения осмотренных и неосмотренных школьников.
Учитывая степень влияния уровня освещенности рабочих мест школьников на из зрение, скрининговые бригады производят также специально разработанным датчиком – индикатором освещенности контрольные замеры уровней освещенности в каждом классе и регистрируют их в протоколе измерений.
С началом работы всей индустриальной системы охраны зрения в течение первого года по описанной технологии мобильными бригадами было обследовано 46728 школьников города Симферополя. С пониженным зрением выявлено 12,765 детей, 9,7% составила группа «риска». Офтальмологические сведения обо всех школьниках заносятся в единую компьютерную базу данных.
Проведенный анализ результатов исследования показал высокую эффектив-ность профосмотра, осуществляемого мобильными бригадами – увеличение в 2,2 раза по сравнению с существующей системой охраны зрения выявляемости  детей с пониженным зрением, формированием группы «риска», состоящей из детей со скрытой патологией органа зрения. Выявленные при скрининговом профилактическом осмотре школьники с пониженным зрением и относящиеся к группе «риска» поступают на диагностический, а затем на лечебные конвейеры Крымского республиканского центра реабилитации зрения.
Управление всем лечебно-диагностическим процессом осуществляет информационно-аналитический отдел. Разработанная и внедренная  единая информационно-аналитическая система ведения документации в условиях реализации индустриальной системы охраны зрения детей и подростков, позволяет осуществлять постоянный мониторинг за состоянием органа зрения детей и –подростков с 1 по 11 класс.
Эффективность индустриальной системы охраны зрения, как и любой системы здравоохранения, определяется клинической и экономической составляющими. Так, более высокая клиническая эффективность индустриальной системы показана в многочисленных публикациях в специальной литературе. Экономическая эффективность определяется функционально-стоимостным анализом (ФСА).
Функциональный подход позволяет представить систему охраны зрения как комплекс выполняемых функций. Задачей при этом является: получение запланированного результата при минимальных затратах на создание, функционирование и управление системой охраны зрения. Сравнение главных, основных и вспомогательных стоимостных функций различных по организацион-ным структурам ЛПУ, работающих в сфере охраны зрения, с индустриально-конвейерной системой охраны зрения, используемой в Центре, наглядно  демонстрирует излишние, ненужные или вредные функции и разницу в стоимости функций.
Наличие излишних, ненужных, вредных функций присуще исключительно экстенсивному способу развития здравоохранения, а разница в стоимости одноименных функций говорит о неоправданно высоком  затратном механизме в процессе выполнения этих функций при экстенсивном пути развития.
Интенсивный способ развития отрасли предусматривает прирост пропускной способности ЛПУ, большого количества техники,  значительного увеличения численности медперсонала. Такой тип развития до настоящего времени является определяющим в отрасли и офтальмологии в частности.
Как было указано, на период до 2000 года перед здравоохранением были поставлены две главные задачи: перевод отрасли на интенсивное развитие и  осуществление всеобщей диспансеризации населения (ВДН). Эти две задачи тесно взаимосвязаны, так как нельзя осуществить ВДН без перевода здравоохранения на интенсивный способ развития. Поэтому задача, поставленная перед отраслью в 80-х годах по всеобщей диспансеризации была заведомо неосуществима. И если всеобщую диспансеризацию рассматривать как цель к достижению самой оптимальной системы здравоохранения, то пути к достижению ее могут быть, с одной стороны, рациональными, экономически оправданными и продуманными – при интенсивном пути развития, с другой стороны, неоправданно затратными – при экстенсивном пути развития. Если  всеобщую диспансеризацию в системе охраны зрения детей и подростков принять как основную цель, то как  и в отрасли в целом, она может быть достигнута как экстенсивным, так и интенсивным механизмом развития.
Нами убедительно показан механизм достижения цели в интенсивном и экстенсивном вариантах в стоимостном выражении. На  приведенных графиках показана сравнительная стоимость трех этапов экстенсивной (существующей) и интенсивной (индустриальной) систем охраны зрения детей и подростков.
Функционально-стоимостной анализ (ФСА) при внедрении  индустриальной системы охраны зрения основывается на сопоставлении потребительской стоимости двух главных функций, составляя отношение S1 к S2 по формуле: ФСА = S1 : S2, где S1 и S2 – требуемая расчетная потребительская стоимость главной функции соответственно существующей системы охраны зрения при экстенсивном и интенсивном путях достижения всеобщей диспансеризации. S1 и S2 определяются медико-экономическими расчетами основных и вспомогательных функций системы охраны зрения.
При выполнении  медико-экономических расчетов за основу были взяты рас-четные величины – стоимость (N, N”) основных функций – F1, F2, F3, где:
F1 – 1 этап диспансеризации – сплошной скрининговый профосмотр школьников;
F2 – 2 этап диспансеризации – углубленная диагностика;
F3 – 3 этап диспансеризации – лечение и диспансеризация.
Стоимость главной функции охраны зрения при экстенсивном пути развития соответственно определялась по формуле: S1 = N (F1) + N (F2) + N (F3), где N – стоимость основных функций этапов диспансеризации при экстенсивном развитии.
Стоимость главной функции при интенсивном (индустриальном) развитии определялась по формуле: S2 = N”(F1) + N”(F2) + N” (F3), где N” – стоимость основных функций этапов диспансеризации при интенсивном развитии.
Отношения стоимости главных функций S1 и S2, то есть экстенсивного развития к интенсивному определялось по известной формуле: ФСА = S1 : S2.
По автономной Республике Крым – ФСА = 3044,1 : 808,3 = 3,8.
По городу Симферополю – ФСА = 650,2 : 164,8 = 4,0.
Таким образом, функционально-экономический подход, применяемый в работе метод градации системы охраны зрения с разбивкой на главную, основную, вспомогательную функции с определением стоимости каждой и сравнении главных  функций системы охраны зрения при экстенсивном существующем и интенсивном индустриальном развитии систем показал, что в новой интенсивной индустриальной модели системы охраны зрения соотношение между потреббительской стоимостью объекта и затратами на него оптимальнее существующей экстенсивной в 3,8 раза по Крыму и в 4 раза по г. Симферополю.
Оптимизация за счет:
-    минимизация текущих затрат дорогостоящих функций;
-    соединения инженерного и экономического подхода, использования нестандартных конвейерных технологий на всех трех этапах системы охраны зрения школьников;
-    повышения производительности труда отдельного работника, Центра, аппарата управления и системы в целом за счет интенсификации труда в 8 раз;
-    использования системного подхода при исследовании функций, особенно ненужных (использование труда врачей-офтальмологов на профосмотрах в школах и т.п.), дорогих функций (затраты на оплату труда специалистов из медтехники и т.п.), то есть отсечение ненужных и удешевление вредных (дорогих) функций.