Косоглазие. Пациент С., 1,5 г.р., Россия

К нам обратилась мама с просьбой посоветовать и помочь в ее проблеме. У ребенка, которому 1,5 года глаз косит, уходит к носу. Мама обратилась к врачу, который поставил диагноз: сходящееся с паралитическим компонентом косоглазие левого глаза с вертикальным компонентом. Была назначена окклюзия, упражнения на движения. Была рекомендована операция и лазерное лечение.

На нашем сайте, а также в рубрике «Домашний университет доктора Дембского» - работа над ошибками ясно и подробно описаны все действия, которые обязан врач предпринять при лечении пациента, а также действия, которые ни в коем случае он не должен применять. И прежде чем ответить на Ваш вопрос, познакомьтесь, пожалуйста, с уроком №11: «Почему не помогает лечение»

На этом уроке были указаны категории ошибок.
Так, в инженерной психологии принято делить ошибки на четыре категории:
№ 1 - невыполнение требуемого действия;
№ 2 - неточное выполнение требуемого действия;
№ 3 - несвоевременное выполнение требуемого действия;
№ 4 - выполнение нетребуемого действия.

Это в инженерной психологии, а чем же отличается медицинская психология? Да ничем.

В соответствии с этими категориями мы и рассмотрим ошибки врача.

Ошибка № 1 - невыполнение требуемого действия:

• Ребенок не был обследован на предмет определения остроты зрения;
• Не определена рефракция (на высоте циклоплегии - скиаскопия)

Ошибка № 4 - выполнение нетребуемого действия:

• Без определения функций назначена операция и лазер.

Методические рекомендации по лечению косоглазия >>

Научное обсуждение клинического случая

Прежде чем назначить лечение следует определить по возможности максимально то количество функций, которое осуществимо для данного возраста. В первую очередь необходимо определить остроту зрения. Детские офтальмологи, игнорируя это по причине малого возраста пациента, заведомо совершают ошибки.

Коллеги скажут, что возраст - 1г. 6 м. маленький для определения остроты зрения, и в этом их первая ошибка. Конечно, в таком возрасте определение остроты зрения по таблицам Орловой или Головина - Сивцева, Ковалева невозможно и абсурдно, но для такого маленького возраста существуют уже давно в офтальмологии простые методы, не требующие никакого оборудования и при этом довольно точны. Как это следует делать?

Теперь вы уже знаете как легко определить зрение у вашего малыша и невольно очень часто мне задают вопрос: «Почему практически все поликлинические врачи не используют в своей практике методические рекомендации научно - исследовательского института своей же страны? Почему ждут исполнения пациенту трех – четырех лет, в то время как упускается дорогое время, за которое можно было бы многое в лечении уже сделать?»

Кроме этого метода в своей практике мы используем германский тест "С ручкой". Часто этих двух тестов бывает достаточно чтобы определить остроту зрения ребенку уже с одного года. Уважаемые коллеги, не совершайте подобных ошибок.

Продолжаем научное обсуждение клинического случая.

Итак, тактика лечения будет зависеть от полученных результатов обследования.

При этом, если будет выявлено снижение остроты зрения, то будет основание поставить при отсутствии органических изменений на глазном дне предположительный диагноз - амблиопия. Это в свою очередь обусловит тактику лечения.

Скиаскопия определит необходимость очков.

Родителям следует подробно рассказать весь процесс лечения, все его стадии по годам, определив конкретную задачу - вылечить косоглазие как можно быстрее.

Ни в коем случае нельзя начинать лечение пациента с косоглазием с операции, как это имеет место в этом клиническом случае. Только очень большие углы косоглазия подлежат немедленному оперативному вмешательству.

Вопрос: Почему нельзя начинать операции при угле косоглазия 10,15, 20 градусов.

Ответ.

Мы знаем довольно достаточное количество детей, у которых после операции, поставившей глаза ровно, вновь развилось косоглазие.

Чем это объяснить? Самое главное, часто встречаемая ошибка, которой больны очень многие детские офтальмологи, это игнорирование сенсорной части в этиологии и патогенезе косоглазия и принимается во внимание только моторная часть, т. е. по мнению таких офтальмологов стоит механически воздействовать на мышцу путем резекции и рецессии и проблема будет решена, при этом врачами абсолютно не учитывается в сенсорном элементе значение скотомы, которое имеет место у большинства пациентов с косоглазием. Именно скотома является по своей сути функциональным блоком между глазом и мозгом. Наличие скотомы не дает в свою очередь появлению способности к бифовеальному слиянию под углом косоглазия. Наличие скотомы и бифовеального слияния определяется на синоптофоре и оценивается по субъективному восприятию (Методические рекомендации. НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, г. Москва).

Применительно к нашему клиническому случаю в 1,6 г. ребенок естественно не может быть обследован на синоптофоре и ответить, что он видит. Так, с целью исключения риска – вновь появления косоглазия после операции при наличии скотомы, пока операцию производить не следует.

Примерно с 4-х лет, когда появляется обратная связь и ребенок в состоянии обследоваться на синоптофоре и субъективно оценивать то, что он видит можно определить тактику лечения.

Уважаемая мама, мы не ставим целью уж так сильно бичевать врачей. Просто в медицине чаще, чем в любой отрасли народного хозяйства совершаются ошибки. Так принято, что лечение определяет врач по своему усмотрению, а ведь должны быть единые технологические подходы независимые от мнения врача. Когда металлурги варят сталь, то качество ее зависит от единой технологии. Так же должно быть и в нашем случае. А вот эту технологию должны определять мы – ученые.

Сегодняшний материал – это ответ на вопросы тысяч и тысяч мам. Мы готовы ответить на все Ваши вопросы, в том числе и на вопросы врачей.

Удачи Вам.
Л.К. Дембский.