Методические рекомендации по применению призматических элементов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
 ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ ДЕТЯМ И МАТЕРЯМ

«УТВЕРЖДАЮ»
Зам. начальника
Главного управления
лечебно-профилактической помощи
детям и матерям
Н. Н. Ваганов
15 октября 1987 г. № 11-49/6-23

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ПРИМЕНЕНИЮ ПРИЗМАТИЧЕСКИХ
ЭЛЕМЕНТОВ ОЧКОВОЙ КОРРЕКЦИИ
Москва, 1987 г.

 

Методические рекомендации составлены сотрудниками Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольц;, и Ленинградской консультативной офтальмологической поликлиники заслуж. деят. науки РСФСР, Узб. ССР и Лрм. ССР проф. Э. С. Аветисовым, доктором мед. наук Розенблюмом Ю. 3., доктором мед. наук Т. П. Кащенко, канд. мед. наук С. В. Пономаревой.

 Линзы с призматическим действием обладают свойством отклонять ход лучей в сторону основания призмы и, благодаря этому, смещать изображения предметов по направлению к ее вершине. Этот эффект используется для восстановления правильного хода лучей при отклонении оптической оси одного из глаз от общей точки фиксации. Призмы соответственно применяют при скрытом, содружественном и паралитическом косоглазии, а также с целью воздействия на конвергенцию.

При скрытом косоглазии (гетерофории) они способствуют устранению астенопических жалоб, повышают зрительную работоспособность, предупреждают переход в явное косоглазие.

При содружественном косоглазии они способствуют восстановлению бинокулярного зрения.

При паралитическом косоглазии призмы могут устранять или уменьшать диплопию.

При ослаблении ковергенции призмы основаниями к носу могут его компенсировать. Они могут применяться и при нормальной конвергенции с целью снижения тонуса аккомодации, например при псевдомиопии.

Призматическая коррекция отличается от других видов оптической помощи рядом особенностей.

1. Призматическая коррекция компенсирует дефект бинокулярного зрения, то есть обеспечивает совместное направление оптических осей обоих глаз на объект фиксации. Поэтому ее назначение имеет смысл только при наличии фузионной способности (бифовеального слияния).
2. По той же причине безразлично на какой глаз назначать призму. Для уменьшения веса и толщины очковых линз целесообразно распределять силу корригирующей призмы примерно равномерно на оба очковые стекла.
3. Призмы компенсируют дефект, являющийся в большей степени функциональным, чем анатомическим. Поэтому показанием к их назначению является не само отклонение одного глаза от совместного направления фиксации, а степень нарушения бинокулярного зрения, вызванного этим отклонением.
4. Необходимость и степень призматической коррекции определяется плоскостью отклонения глаза, его величиной, состоянием фузионных резервов в этой плоскости. Все это суть величины непостоянные. Поэтому сила и даже направление действия корригирующих призм не могут быть определены с такой же точностью, как другие виды коррекции (сферическая, астигматическая).
5. Призмы при длительном ношении сами влияют на отклонение глаза, фузионный резерв и состояние конвергенции. Поэтому они не могут длительное время оставаться неизменными, пациенты, пользующиеся призмами, должны находиться под наблюдением офтальмолога. При изменении бинокулярных функций призмы целесообразно уточнять и менять их силу и направление основания.

1. Виды призматической коррекции

Призматическое действие линз измеряется в призменных диоптриях (пр. дптр., ∆). За одну призменную диоптрию принимается действие такой призмы, которая отклоняет луч света на расстоянии 1 м на 1 см от оптической оси. Это соответствует углу отклонения 32°. Поэтому для компенсации угла косоглазия в А градусов необходима призма силою приближенно 2А пр. дптр.

Призматическая коррекция может быть реализована:

1. в виде обычных очков с призматическим действием;
2. посредством децентрации сферических или астигматических линз;
3. с помощью специальных призматических насадок на очки, например френелевских пластиковых призм;
4. в виде бифокальных сферопризматических очков (только в одном специальном случае — при необходимости разгрузки аккомодации и конвергенции).

При выписке очков с призматическим действием после характеристики сферического и цилиндрического элементов ставится запятая, указывается сила призматического элемента в призменных диоптриях (пр.дптр.) и направление линии вершина – основание по шкале ТАБО. В этом случае шкала ТАБО продолжается до 360°. Так же, как сферы и цилиндры, призмы могут выписываться в латинской и русской транскрипции: призма – pr, основание – bas.

Примеры:
OD = sph +3,0 дптр. pr 2 пр. дптр. bas 0°
OS = sph +1,0 дптр. cyl 2 дптр. ax 90° pr 3 пр.дптр. bas 180°

При горизонтальном положении линии вершина — основание — разрешается указывать ее направление словами: «основанием к носу» и основанием к виску», «bas nas», «bas temp».

При других положениях этой линии следует указывать ее направление по круговой шкале ТАБО с обязательным обозначением стрелкой по схеме.

При выписке призматических очковых линз их следует равномерно распределять на два глаза, то есть призматический элемент должен быть примерно одинаковым на каждом глазу, а линия «вершина-основание» должна иметь противоположное направление.

Например, при необходимости коррекции экзофории 6 пр. дптр следует выписать призмы:

OD рг. 3 пр. дптр bas 0° (nas)

OS pr. 3 пр. дптр bas 180° (nas).

При коррекции комбинированной гетерофории, ляемой призмой 8 пр. дптр основанием 30° перед глазом, следует выписать:

OD рг. 4 пр. дптр bas 30°
OS pr. 4 пр. дптр bas 210°.

Согласно существующим нормам разрешается вать призматические элементы силой от 0,5 пр. дптр до' 10 пр. дптр.

Реализация необходимого призматического эффекта за счет смещения центров линз в очковой оправе возможна при достаточно большом значении их рефракции. Призматический эффект за счет децентрации стигматической линзы определяется по формуле:

П = а × Д / 10

П — призматический эффект в пр. дптр Д — рефракция линзы в дптр. а — смещение центра линзы относительно центра зрачка в мм.

При этом децентрация положительной линзы соответствует действию призмы, основание которой направлено в сторону смещения центра, а децентрация отрицательной линзы — в противоположную сторону. Иначе говоря, при смещении центров положительных линз к вискам возникает эффект призм, обращенных основаниями к вискам, при таком же смещении отрицательных линз — основаниями К носу.

При расчете призматического действия астигматических линз за величину Д принимают рефракцию линзы в меридиане, совпадающем с линией «вершина-основание» назначенной призмы. Если эта линия не совпадает ни с одним из главных меридианов астигматической линзы, рефракцию в нужном сечении рассчитывают по формуле:

Д = С + Цsin (А—В),

где Д — рефракция астигматической линзы в меридиане, совпадающем с линией «вершина-основание» призмы

С — сферический компонент линзы в дптр.

Ц — цилиндрический компонент линзы

А — положение оси цилиндра в град.

В — положение линии «вершина-основание» призмы в град.

Расчет необходимой децентрации данной линзы для получения требуемого призматического эффекта производят по формуле:

а = 10 × П / Д

Следует иметь в виду, что обычно удается смещение центра линзы в проеме оправы до 6 мм*. При необходимости смещения центров линз к вискам можно увеличить децентрацию, подбирая оправу с расстоянием между центрами проемов большим, чем межзрачковое расстояние пациента.

Примеры:

1) Назначены очки
ОД sph—6,0, pr. 4 пр. дптр bas in
OS sph—6,0, pr. 4 пр. дптр bas in
Дрр = 62 мм

Можно ли реализовать эту пропись, используя децентрацию линз? 

*Точно рассчитать максимальную величину допустимого смещения (Д) можно лишь, зная ширину светового проема оправы (О) и диаметр заготовки линзы (Л) по формуле

Д = Л – О / 2

Очевидно такую децентрацию можно осуществить за счет смещения центра каждой линзы на 6 мм к виску, а также подбора оправы с межцентровым расстоянием 64 мм.

2) Назначены очки sph + 3,0, pr. 5,0 пр. дптр bas in на оба глаза.
Дрр = 64 мм.

Необходимая децентрация каждой линзы а = 10 × П / Д = 10 × 5 / 3 = 16,6 мм.

Такая децентрация, тем более к носу, невозможна.

Третий способ — различные насадки на обычные очки применяют при временном назначении призм в ходе лечения косоглазия.

Наиболее удобны френелевские пластиковые призмы, которые прижимаются непосредственно к задней поверхности очковой линзы. Призмы необходимой силы ориентируются основаниями в нужную сторону, вырезаются по форме очковой линзы, прикладываются к ее задней поверхности, смоченной водой, а затем плотно прижимаются к ней по всей площади мягкой гигроскопической тканью до тех пор, пока все пузырьки воды и воздуха между стеклом и пластиком не исчезнут.

Такие насадки легко удалять, сменять и подвергать очистке при загрязнении.

Четвертый способ реализации призматической коррекции — бифокальные сферопризматические очки (БСПО) применяется только для разгрузки аккомодации и конвергенции при миопической или эмметропической рефракции. Они изготовляются путем приклеивания специальных сферо-призматических элементов (СПЭ) к нижней части очковой линзы.

Каждый СЭП содержит положительную стигматическую линзу силой ±2,25 дптр и призму силой 6,0 пр. дптр, основание которой обращено к носу. Такая комбинация линз и призм позволяет четко и одиночно видеть объект находящийся в 45 см перед глазами при полностью выключенной аккомодации и конвергенции.

Выписывают БСПО следующим образом. Указывают силу линз для правого и левого глаза, расстояние между центрами зрачков, затем пишут «БСПО» и указание «специальные очки для работы». При этом допускаются только стигматические линзы от 0 до —11,0 дптр. и разница в силе линз двух глаз не должна быть более 1,5 дптр.

Пример:
ОД sph—4,0
OS sph—5,0
Др = 62 мм
БСПО
Специальные очки для работы.

2. Применение призматических элементов коррекции при гетерофориях

При гетерофории призматические элементы целесообразно назначать только тогда, когда она вызывает явления астенопии— быструю утомляемость при зрительной работе, боли в области орбит и лба, затуманивание зрения, преходящую, диплопию. Такие случаи обычно обозначают термином «декомпенсированная гетерофория».

Коррекция гетерофории осуществляется призмой, основание которой направлено в сторону, противоположную отклонению глаза. Так, при экзофории основание должно быть обращено кпутри, при эзофории — кнаружи, при ги-перфории — книзу. Как правило, назначают призму, отклоняющее действие которой меньше степени гетерофории. Более полно корригируется эзофория по сравнению с зкзофо-риеа и, особенно, вертикальная фория.

Перед назначением призматической коррекции гетерофории по общим правилам корригируют аметропию, а также проводят ортоптические упражнения. Они особенно целесообразны у лиц молодого возраста.

Методика измерения гетерофории при взгляде вдалъ следующая. Исследуемый с/ надетой пробной очковой оправой наблюдает с расстояния 5 метров точечный (диаметром 0,5—1 см) источник света. В гнезде пробной оправы помещают линзы, корригирующие аметропию. Перед одним глазом (обычно ведущим) устанавливают цилиндр («палочку») Мэддокса в горизонтальном положении, а перед другим призмеппый компенсатор ОКП-1. При этом линия «вершина-основание» компенсатора располагается горизонтально (то есть рукоятка вертикально), а отметка отклоняющего действия призмы ставится на пулевое деление шкалы.

Исследуемого просят указать, с какой стороны от источника света находится вертикальная красная полоса. Если она смещена в ту же сторону, в какой находится цилиндр Мэддокса, то имеется эзофория, если в обратную сторону — то экзофоркя. Вращают валик компенсатора, пока красная полоса не совпадает с лампочкой. Деление на шкале компенсатора укажет степень горизонтальной гетерофории в пр. дптр. Для выявления истинной величины гетерофории, во время вращения валика один глаз исследуемого периодически прикрывают, чтобы он мог оценить видимое положение красной полосы сразу же после открывания глаза.

Вместо призменного компенсатора ОКП-1 можно использовать бипризму Гершеля. Исследование проводят по той же методике.

При отсутствии призм переменного действия в свободное гнездо оправы последовательно помещают призмы нарастающей силы из пробного набора очковых линз, устанавливая их основание в сторону, противоположную отклонению глаза.

Аналогичным образом измеряют и вертикальную гетеро-форию, устанавливая, цилиндр Мэддокса и линию «вершина-основание» призменного компенсатора вертикально (то есть рукоятку компенсатора горизонтально).

После измерения горизонтальной и вертикальной гетерофории определяют направление и величину результирующего отклонения. По оси абсцисс откладывают отрезок, соответствующий горизонтальной гетерофории, а по оси ординат — вертикальной гетерофории. Вектор, соединяющий полученную точку с началом координат, укажет направление и степень результирующего отклонения, то есть силу и положение компенсирующей призмы. Удобнее определять эти параметры но прилагаемой таблице.

Таблица

Результирующее действие комбинации вертикальной и горизонтальной призм

(в числителе — сила призмы в призменных диоптриях, в знаменателе — направление линии «вершина-основание»)

Горизонтальная составляющая в призменных диоптриях

	2	4	6	8	10	12	14	16
2	3/45	4/26	6/18	8/14	10/11	12/9	14/8	16/7
4	4/64	6/45	7/34	9/26	11/12	13/18	15/16	16/14
6	6/72	7/56	8/45	10/37	12/31	13/26	15/23	17/21
8	8/76	9/64	10/53	11/45	13/39	14/34	16/29	18/26
10	10/79	11/68	12/59	13/51	14/45	16/39	17/35	19/32
12	12/81	13/72	13/64	14/56	16/51	17/45	18/40	20/37
14	14/82	15/74	15/67	16/61	17/55	18/50	20/43	21/41
16	16/83	16/76	18/64	17/69	19/58	20/53	21/49	23/45

 

Примечание. Направление основания результирующей призмы указано в системе отсчета по ТАБО для случая, когда основание горизонтальной призмы направлено вправо (0°), а вертикальной призмы — вверх (90°). При других направлениях основания призм—составляющих вектор результирующей будет располагаться в соответствующем квадранте, а число градусов в знаменателе укажет его отклонение от горизонтали.

После расчета результирующего отклонения ориентируют цилиндр Мэддокса и линию «вершина-основание» приз-менного компенсатора по направлению суммарной гетерофо-рии, а отклоняющее действие компенсатора — по ее степени. Проверяют ,компенсирована ли гетерофория и при необходимости уточняют силу призмы поворотом валика компенсатора. 

Затем убирают из оправы лиципдр Мэддокса, оставляя в пей призменный компенсатор. Вращением валика компенсатора уменьшают его призматическое действие примерно па Уз при гетерофории преимущественно вертикальной и примерно на 2/3 при гетерофории преимущественно горизонтальной. Убеждаются в отсутствии диплопии. С помощью цветотеста проверяют, имеется ли бинокулярное зрение. При необходимости увеличивают призматическое действие. Полученную суммарную силу компенсирующей призмы раскладывают примерно поровну на оба глаза. При этом линии «вершина-основание» на двух глазах имеют одинаковое направление, а основания призм — противоположное.

Примеры:

1. Определена призма, компенсирующая гете-рофорию перед правым глазом силой 7 пр. дптр основанием к носу (0°). Помещают в оправу призмы по 4 пр. дптр на каждый глаз основанием к носу (то есть на правом глазу 0°, на левом глазу — 180°).
2. Определена призма на правый глаз 10 пр. дптр основанием кверху. Помещают в оправу призмы по 5 пр. дптр:на правый глаз основанием кверху (90°), на левый глаз —основанием книзу (270°).
3. Определена призма па правый глаз 13 пр. дптр основанием к виску и несколько кверху (150°). Помещают в оправу призмы: на правый глаз 7 пр. дптр. основанием кнаружи и кверху (150°) и на левый глаз 6 пр. дптр основанием кнаружи и книзу (330°).

Подобранные призмы помещают в пробную очковую оправу вместе с линзами, корригирующими аметропию. Пациент носит пробные очки в течение 20—30 минут. При отсутствии жалоб на двоение предметов или дискомфорт выписывают соответствующие очки.

 Если имеется возможность, то перед выпиской постоянных корригирующих очков с призматическим действием дают пациенту для пробного ношения в течение нескольких дней очки с временными призматическими элементами такой же силы — в виде специальных насадок или френелевских пластиковых прижимных призм.

3. Применение призм при косоглазии

Призматическая коррекция может быть использована как при паралитическом (и паретическом) косоглазии, так и при содружественном. В первом случае очки с призматическими элементами устраняют диплопию и вынужденный поворот головы (тортиколлис), во втором — способствуют восстановлению бинокулярного зрения, являясь одним из способов комплексного лечения косоглазия.

а) Применение призм при диплопии вследствие парезов и параличей глазодвигательных мышц

При параличах и парезах глазных мышц больной ощущает двоение, которое увеличивается при взгляде в сторону действия пораженной мышцы. Например, при парезе правого отводящего нерва двоение может ощущаться при взгляде вправо и усиливается при увеличении отведения глаз вправо. Такой пациент будет вынужден также поворачивать голову вправо (тортиколлис), так как этот прием помогает ему избавиться от двоения (или уменьшить его): поворотом головы компенсируется недостаточность глазодвигательной мышцы и изображение объекта фиксации переводится на центральную ямку сетчатки с диспаратного ее участка.

Трудности подбора призм при парезах состоят в том, что угол косоглазия и соответственно расстояние между двойными изображениями различны при различных направлениях взора. В связи с этим, подобрать призмы, ликвидирующие диплопию, во всех положениях глаз невозможно.

Подбирают такие призмы, которые позволяют сливать изображение и нейтрализуют диплопию в наиболее важной для пациента части поля взора: в очках для дали такой зоной является направление взгляда вперед-прямо, в очках для близи — вперед-вниз.

Иногда двоение (и косоглазие) имеют место только при крайних отведениях взора (легкие парезы) и отсутствуют при взгляде в основных рабочих направлениях — прямо вперед и прямо вниз. Такая диплопия не нуждается в призматической коррекции.

Призматическая компенсация диплопии показана при парезах глазных мышц давностью не менее шести-восьми месяцев и при сравнительно небольших (до 10°) углах косоглазия в первичном положении ведущего глаза.

Подбор призматической коррекции производят отдельно для дали и для близи.

Методика подбора призм для дали при диплопии такая же, как и при гетерофории (см. раздел 2а): вначале определяют горизонтальный и вертикальный компонент отклонения глаза с помощью точечного источника света и цилиндра Мэддокса, а затем устанавливают призменный компенсатор в нужное положение и определяют наименьшую силу призм, при которых исчезает диплопия и восстанавливается бинокулярное зрение.

Подбор призм для близи проводят аналогичным образом. Следует иметь в виду, что призмы для работы на близком расстоянии могут существенно отличаться от призм, компенсирующих диплопию для дали.

В случаях, когда двоение увеличивается при взгляде книзу, рекомендуется пробный подбор призм одинаковой силы на оба глаза основаниями кверху: они перемещают направление взора во время чтения кверху и иногда могут устранять диплопию.

Обязательно пробное ношение подобранных очков в течение 20—30 мин. с использованием стеклянных призм из набора оптических линз или с френелевскими пластиковыми призмами.

Правильность подбора призм контролируется также проверкой состояния бинокулярного зрения по цветотесту или тесту Баголини (с полосатыми стеклами). Следует обращать внимание на правильное положение головы пациента при подборе призм и их пробном ношении (отсутствие тор-тиколлиса).

Призматические очки при параличах и парезах глазодвигательных мышц назначают, как правило, для постоянного ношения. При показаниях проводят лечение основного заболевания, вызвавшего парез, и ортоптические или дипло-птические упраженения.

б) Применение призматической коррекции при содружественном косоглазии

Призматическая коррекция является одним из способов функционального лечения косоглазия, применяемым, как правило, в сочетании с диплоптическим и ортоптическим лечением.

В отличие от кратковременных упражнений на аппаратах и приборах очки с призматическими элементами являются средством продленного лечения.

Издавна при лечении косоглазия призмы назначали в основном для двух целей: так называемого пассивного и активного ношения (М. О. Воинов, 1873; Л. И. Сергиевский, 1951). В первом случае призмы, исправляя угол косоглазия и проецируя изображение на центральные ямки сетчаток, обеспечивают бифовеальное слияние и устраняют двоение. Во втором случае назначаются гипскорригирующие или гиперкорригирующие призмы, а пациент при наличии «относительной способности сводить двойственные образы. .. путем самостоятельного упражнения мускулов»* преодолевает нагрузку на фузиопный аппарат. Это способствует развитию амплитуды фузии в нужном направлении.

Назначение призматической коррекции при содружественном косоглазии преследует, таким образом, две задачи:

1. перевести изображение фиксируемого объекта в косящемглазу на центральную ямку сетчатки, чтобы создать условиядля устранения феномена торможения зрительных впечатлений этого глаза и восстановления бинокулярного зрения;
2. добиться сохранения последнего и при некотором отклонении глаза в сторону, противоположную направлению девиации.

Для решения первой задачи назначают призму, компенсирующую угол косоглазия, сила которой соответствует, в среднем, степени отклонения глаза.

Для решения второй задачи назначают тренировочную призму меньшей силы, при которой, однако, еще возможно бинокулярное слияние.

Показаниями к призматической коррекции являются: содружественное косоглазие с небольшим углом отклонения (до 10—15°), остаточная девиация глаза после операции, наличие двоенпя (диплопии), связанного с небольшим углом косоглазия или слабостью фузионной способности.

Назначение призм для восстановления бинокулярного зрения при содружественном косоглазии требует обязательного исследования состояния фузкоииой способности на си-поптофоре. При этом необходимым условием назначения призм является наличие бифовеалыюго слияния.

Известно, что бифовеальное слияние — это способность к слиянию фовеальных изображений обоих глаз в условиях искусственного проецирования тестов на центральные ямки сетчаток даже при наличии угла косоглазия и отсутствия бинокулярного зрения в свободном пространстве. Наличие бифовеального слияния свидетельствует о потенциальной возможности восстановления бинокулярного зрения после устранения девиации операцией или компенсации ее призмой.

Бифонеальное слияние — благоприятный прогностический синдром. При отсутствии бифовеального слияния в форме небольшой (регионарной) функциональной системы под объективным углом косоглазия (исследование на синоп-тофоре) также можно назначать призмы (см. клиническую классификацию бинокулярных нарушений—Кащенко Т. П., 1971, 1979).

При наличии большой (тотальной) функциональной скотомы, а также асимметричного бинокулярного зрения («гармоническая анормальная корреспонденция» — в прежней терминологии) призмы не оказывают лечебного эффекта и могут даже привести к временному увеличению девиации.

При анализе случаев с диплопией при содружественном косоглазии следует различать диплопию при наличии бифовеального слияния и при его отсутствии. В первом случае призматическая коррекция показана. Это либо состояние после операции, либо недавно возникшее косоглазие; во втором — имеют место грубые нарушения бинокулярной локализации направления у взрослых пациентов с длительно существующим косоглазием и после поздней операции. У таких пациентов бифовеальное слияние отсутствует, имеется, как правило, тотальная скотома и отмечается перекрестная локализация двух монокулярных образов.

Указанные состояния, как прогностический критерий, следует диагностировать до хирургического вмешательства по поводу косоглазия и предупреждать пациента о возможности стойкой диплопии. В таких случаях призмы не могут восстановить бинокулярное зрение, а иногда назначаются с целью вывести двойное изображение в сторону и избавить пациента от двоения в центральном поле зрения.

Подбор призм больному содружественным косоглазием проводят по методике, описанной в разделе о гетерофории. При этом провоцируют диплопию по точечному источнику света с помощью цилиндра Мэддокса, установленного перед одним глазом (или по цветовому прибору с помощью красно-зеленых очков).

Посредством призменного компенсатора (или бипризмы Гершеля), помещенного перед другим глазом, добиваются устранения двоения, например, по горизонтали.

Основание компенсатора должно быть направлено в сторону, противоположную отклонению глаза, то есть к виску — при сходящемся косоглазии, к носу — при расходящемся косоглазии.

При наличии вертикального отклонения и расхождения двойных изображений по вертикали, последние совмещают аналогичным способом, но рукоятку призмениого компенсатора переводят в горизонтальное положение. Подвижная риска шкалы призменного компенсатора укажет силу компенсирующей призмы и направление основания. При наличии отклонения по горизонтали и вертикали результирующую силу призмы определяют по таблице, приведенной в разделе 2.

Силу призмы равномерно делят между двумя глазами.

Критерием правильного подбора призм служат показатели исследований на цветовом приборе и пробы с прикрыванием. При исследовании на цветовом приборе даже при кратковременном ношении призм возможно появление неустойчивого бинокулярного зрения, или наблюдается картина, при которой изображение косящего глаза появляется то с правой, то с левой стороны от изображения фиксирующего глаза, что свидетельствует о центральной скотоме подавления в естественных условиях (красные кружки появляются то слева, то справа от зеленых).

При правильно подобранной призме проба с прикрыванием либо не выявляет установочных движений глаз, либо вызывает очень незначительные движения.

Для окончательного суждения о правильности назначенных призм учитывают субъективные ощущения пациента после пробного их ношения в течение 15—20 мин.

Выписывают очки с призматическими элементами при косоглазии так же, как и при гетерофории.

Призмы назначают в виде очковых линз вместе с линзами, корригирующими аметропию, если она имеется.

Адаптация к призмам наступает сразу же или в первые пять-семь дней их ношения. Зрительный дискомфорт может проявляться некоторым искажением формы предметов и изменением привычной оценки расстояния. Эти явления обычно быстро исчезают.

Ношение призм, как правило, сочетается с другими методами ортоптического и доплоптического лечения.

Лица с призматическими очками должны находиться под наблюдением врача.

Критериями лечебного действия призм служат показания исследований на цветовом приборе, тесте Баголиии и изменение девиации,

Эффективность призматической коррекции оценивается по следующим критериям:

• полное излечение — восстановление бинокулярногозрения и устранение угла косоглазия при отмене призм;
• относительное излечение — восстановление бинокулярного зрения в условиях призматической коррекции (какправило, при парезах и параличах глазодвигательныхмышц);
• увеличение угла косоглазия (при нарушении фузион-ной способности типа тотальной функциональной скотомыпри рано возникшем и длительно существующем косоглазии) ;
• отсутствие эффекта (при асимметричном бинокулярном зрении).

4. Применение призм для коррекции зрения вблизи

Призмы в очках для работы на близком расстоянии назначают, как правило, для частичного выключения конвергенции. Основания призм при этом обращены к носу.

Недостаточность конвергенции, иначе говоря, некомпенсированную экзофорию для близи можно предположить при непереносимости обычной коррекции пресбиопсии, а у лиц молодого возраста — при упорной астенопии, не устраняемой добавлением положительных (уменьшением отрицательных) линз для работы на близком расстоянии. Характерным, хотя и не обязательным симптомом, является облегчение чтения при закрывании одного глаза. При фиксации объекта на расстоянии 30—33 см в очках, подобранных для работы, обычно выявляется заметное установочное движение глаз к носу.

Во всех таких случаях необходимо исследовать гетеро-форию для близи, аккомодативную и фузионную конвергенцию.

Удобнее всего эти исследования проводить на приборе для определения зрительных рабочих зон (ГЮРЗ), в котором имеется освещенный на просвет экран со сменными пробными шрифтами, точечный источник света в середине экрана, фороптер со сменными линзами, призменными компенсаторами и цилиндрами Мэддокса перед каждым глазом.

При отсутствии этого прибора может использоваться прибор для определения остроты зрения на близком расстоянии (ПОЗБ-1), на котором в центре экрана следует установить дополнительный точечный источник света — электролампу от эндоскопического прибора с отдельным выключателем.

В случае отсутствия прибора ПОЗБ-1 может быть изготовлено простое устройство: перед источником света (например, лампочкой от карманного фонаря) устанавливают непрозрачный экран с круглым отверстием диаметром 2 мм. Ниже этого отверстия на экран наклеивают текст, величина букв которого примерно соответствует шрифту № 4 таблицы для определения остроты зрения на близком расстоянии, то есть остроте зрения 0,7. Устройство должно находиться па расстоянии 33 см от глаз исследуемого. Помимо этого устройства необходимо иметь пробную очковую оправу, набор пробных очковых линз НС (включающий цилиндр Мэддокса и набор призм до 10,0 пр. дптр), а также призмен-ный компенсатор ОК.П-1.

В начале определяют относительную аккомодацию. Пациент с установленной в оправе полной коррекцией его аметропии читает текст. Ступенчато, с интервалом в 0,5 дптр, добавляют одинаковые па оба глаза положительные линзы нарастающей силы. Максимальная сила линз, с которыми еще возможно чтение, укажет отрицательную часть относительной аккомодации. Убирают положительные линзы и аналогичным образом добавляют к коррекции аметропии отрицательные линзы нарастающей силы. Максимальная сила линз, с. которыми возможно чтение, укажет положительную часть (запас) относительной акккомодации.

Если запас относительной аккомодации отсутствует или снижен по сравнению с возрастной нормой, подбирают положительные линзы (положительные добавки к линзам, корригирующим аметропию) для близи. При правильно подобранных линзах пациент должен свободно, без напряжения читать пробный шрифт на расстоянии 33±5 см от глаз.

При наличии дискомфорта с любыми линзами определяют оптимальную силу линз при чтении одним глазом. Устанавливают одинаковые добавочные к коррекции аметропии линзы перед обоими глазами. Определяют с этими линзами гетерофорию для близи. Для этой цели зажигают лампочку на экране с текстом, перед одним из глаз в гнездо пробной оправы помещают дополнительно цилиндр Мэддокса в горизонтальном положении растра, а перед другим — при-зменный компенсатор с вертикальным положением рукоятки.

Исследуемый читает текст и одновременно отмечает положение вертикальной полосы относительно лампочки. Если она смещена в сторону того глаза, против которого стоит компенсатор, имеется экзофория для близи. Для ее измерения вращают валик компенсатора до тех пор, пока полоса не установится на лампочке. Деление на шкале компенсатора укажет степень экзофории в призмепных диоптриях. Если всей шкалы компенсатора оказывается недостаточно, добавляют призму 10 пр. дптр основанием к носу перед другим глазом.

После этого определяют аккомодативную конвергенцию. Последняя отражает связь между аккомодацией и конвергенцией в условиях разобщения зрения двух глаз. Как известно, эта связь имеет почти линейный характер: на каждую диоптрию аккомодации приходится определенная величина схождения зрительных осей. Эту величину называют отношением аккомодативной конвергенции к аккомодации (АКА). Она измеряется в пр. дптр/дптр. Исследуют ее так называемым градиентным методом. При этом призменный компенсатор и цилиндр Мэддокса остаются в оправе. Добавляют положительные линзы в пробной оправе (или фо-роптере прибора ПОРЗ) до тех пор, пока исследуемый может читать текст. Таким способом полностью устраняют па-пряжение аккомодации. Затем силу линз уменьшают на 1,0 дптр. Опытным путем установлено, что после такого уменьшения более отчетливо проявляет себя акомодативная конвергенция. Определяют степень экзофории с данными линзами по вышеописанной методике. После этого в гнезда пробной оправы добавляют отрицательные линзы силой 3,0 дптр. Если с указанными линзами чтение текста невозможно, то берут более слабые линзы ( - 2,0 или 1,0 дптр). Повторяют исследование гетерофории с этимилинзами.

Для вычисления АКА разность показаний компенсатора при первом и втором исследовании делят на силу добавленной отрицательной линзы

АКА = П2 – П1 / Д,

где П1 — показание шкалы компенсатора в пр. дптр при втором исследовании;
П2 — показание шкалы компенсатора в пр. дптр при первом исследовании;
Д — сила добавленной отрицательной линзы в дптр.;

Пример. Определена рефракционная миопия 1,0 дптр. Самые сильные линзы, с которыми возможно чтение текста № 4 + 2,0 дптр. При исследовании гетерофории с линзами + 1,0 дптр полоса видна на лампочке при установке компенсатора на делении —11,0 пр. дптр. Добавлены линзы —3,0 дптр. При втором исследовании полоса принимает правильное положение при установке компенсатора на +1,0 пр. дптр.

АКА = +1 – (-11) /3

Для определения фузионпой конвергенции (ширины так называемой зрительной рабочей зоны) оставляют на экране только текст, соответствующий остроте зрения 0,7 (лампочку гасят), а в пробной оправе (фотоптере) — коррекцию, подобранную для близи, и призменные компенсаторы перед обоими глазами с линзой «вершина-основание», ориен-тировапой горизонтально. При отсутствии второго компенсатора его заменяют призмой 10 пр. дптр из пробного набора. Исследуемый читает текст, а врач медленно вращает валики компенсаторов, усиливая действие призм основанием к носу до тех пор, пока текст не начнет двоиться или расплываться. В этом положении отмечают суммарную силу призматического действия, то есть отрицательный фузионный (резерв дивергенции). Повторяют исследование, вращая валики в другую сторону, то есть усиливая призмы основаниями к виску. Суммарная сила призм, при которой текст начинает двоиться или расплываться, укажет положительный фузионный резерв (резерв конвергенции).Фузионная конвергенция характеризует степень относительной связи аккомодации и конвергенции: она показывает в каких пределах может меняться угол между зрительными линиями двух глаз при постоянном расстоянии до объекта, то есть неизменной аккомодации.

Показаниями к добавлению призматических элементов при назначении очков для работы на близком расстоянии служат:

1. экзофория для близи с обычной коррекцией, превышающая 10,0 пр. дптр;
2. снижение отношения АКА до 2,0 пр. дптр/дптр и менее;
3. снижение положительного фузионпого резерва до 10,0 пр. дптр и менее (при исследовании в указанных условиях).

При некомпенсированной экзофории для близи (дефиците конвергенции) обычно назначают призмы силой 3,0 - 5,0 пр. дптр и лишь в виде исключ^йр более сильные призмы. Назначению призматических элементов предшествует пробное чтение с подобранной коррекцией в течение 30— 40 мин. При пробном чтении рекомендуется периодически поворачивать одну из призм основанием к виску (то есть нейтрализовать отклоняющее действие призм) и каждый раз просить пациента сравнить чувство комфорта в обоих положениях: лишь при постоянном предпочтении призм основаниями к носу следует выписывать очки с призматическими элементами. Выбирают призмы наименьшей силы, обеспечивающие устойчивое чувство зрительного комфорта.

Пациентов, пользующихся призматической коррекцией для близи, обследуют не реже одного раза в шесть месяцев. Как правило (а у молодых пациентов обязательно!) одновременно с назначением призматических очков для чтения рекомендуют упражнения по тренировке конвергенции. Если в процессе ношения очков и лечения астенопические жалобы исчезают и показатели фории, фузионной и аккомодативной конвергенции нормализуются, то целесообразно постепенно уменьшать силу призм и при сохранении чувства зрительного комфорта отменять их.

Особняком стоит вопрос о применении призм при близорукости. С конца прошлого века известно, что ношение призматических очков основаниями к носу у ряда пациентов вызывает кажущееся уменьшение степени миопии, которое, однако, не подтверждается при тщательном исследовании рефракции в условиях циклоплегии. В 1959 году Е. В. Утехиной и Ю. А. Утехипым с целью профилактики прогрессирования миопии были предложены бифокальные сферопризматические очки (БСПО), представляющие собой разновидность бинокулярной лупы. Сочетание сферического ( + 2,25 дптр) и призматического (6,75 пр. дптр) действий в элементе, предназначенном для зрения вблизи, в этих очках подобрано таким образом, чтобы равномерно разгружать аккомодацию и конвергенцию. Имеются сообщения о некоторой задержке прогрессирования миопии у лиц, носивших эти очки, имеются и противоположные данные.

Благоприятный эффект от применения призм при миопии объясняют двумя механизмами:

1) разгрузка аккомодации и конвергенции положительно влияет на зрительную работоспособность, снимает явления астенопии и тем самым устраняет один из факторов прогрессирования миопии;
2) назначение сильных призм при работе на близком расстоянии, включая конвергенцию, рефлекторно снижает привычный тонус аккомодации, что способствует уменьшению или снятию псевдомиопии.

Отсюда, к назначению призм (или очков БСПО) при миопии имеет два показания:

1. недостаточность аккомодации в сочетании с недостаточностью конвергенции: она устанавливается по снижениюпоказателей относительной аккомодации ниже возрастныхнорм, выявлению экзофории вблизь и снижению аккомода-тивпой и фузионной конвергенции; методы диагностики данного состояния описаны выше;
2. псевдомнопия: разница рефракции, определяемой пооптимальной корригирующей линзе в естественных условияхи при атропиповой циклоплегии, более чем на 0,5 дптр.

Призмы в этих случаях либо в виде БСПО, либо в виде обычных очков: отрицательные линзы назначают на 1,5—3,0 дптр слабее, чем в очках для дали, призмы выбирают, как правило, 5,0 пр. дптр. В случае больших знамен и Г: отрицательных сферических линз (5,0 дптр и более) призматический эффект может быть достигнут за счет смещения цептроц линз к виску (см. § 1).

Назначение очков с призматическим действием при миопии должно сопровождаться энергичными тренировками аккомодации и конвергенции.

Пациента наблюдают не реже чем раз в три месяца, при этом исследуют остроту зрения с оптимальной коррекцией, относительную аккомодацию, форию вдаль и вблизь, фузи-опную конвергенцию. В случае нарастания экзофории или снижения положительных фузиошгых резервов призмы отменяют во избежание¹ развития расходящегося косоглазия. Улучшение остроты зрения с прежней коррекцией, которая иногда наблюдается при пользовании призмами, не следует расценивать как уменьшение миопии и снижать силу линз в очках для дали. О стационарном или прогрессирующем характере миопии судят по данным исследования рефракции в условиях стандартной атропиновой циклоплегии, которую проводят не реже чем раз в два года.

Призмы являются вспомогательным средством в профилактике прогрессирования миопии у детей и подростков и в борьбе с астенопией, сопровождающей этот вид рефракции.

5. Диспансерное наблюдение за пациентами, пользующимися призматической коррекцией

Призматическая коррекция больше, чем любой другой вид оптической помощи, является методом функционального лечения. В соответствующих разделах показано, как длительное пользование призмами влияет па мышечное равновесие глаз, фузионную способность, конвергенцию, а через нее и аккомодацию. Призмы не изменяют непосредственно положения глаз. Однако, изменяя сходимость лучей, поступающих от одного предмета в оба глаза, они меняют сен-сомоторные отношения в вергентной системе. При этом призмы являются пассивным средством, они берут 'на себя нарушенную функцию глазодвигательного аппарата. Недаром Е. Ж- Трон сравнивал призмы с «костылями для слабых глаз». Постоянное пользование такими «костылями» может еще больше ослабить ослабленные экстраокулярные мышцы: гетерофория может закрепиться или перейти в явное косоглазие, парез — стать еще более глубоким и перейти в паралич, угол косоглазия может увеличиться, ослабленная конвергенция — еще более уменьшиться.

Поэтому пациенты, пользующиеся призматической коррекцией, должны находиться под постоянным наблюдениемофтальмолога:
первый год — не реже чем раз в три месяца,
второй год — раз в шесть месяцев и далее — не реже,чем раз в год.

При очередном осмотре необходимо исследовать состояние фории (при косоглазии — угол косоглазия), бинокулярного зрения и величину фузионных резервов, а у пациентов, которым назначены призмы в очках для близи, кроме того и состояниие относительной аккомодации.

Как правило, одновременно с призматическими очками, назначают упражнения по тренировке нарушенной функции: при гетерофории — развитие фузионных резерв; при диплопии — упражнения по расширению поля одиночного видения; при косоглазии — ортоптическое или диплоптическое лечение; при дефиците конвергенции и аккомодации — тренировки этих функций.

По мере восстановления нарушенных функций призматическая коррекция должна ослабляться, а затем и вовсе отменяться. Лишь у пожилых пациентов или при полном отсутствии динамики функций призматическую коррекцию оставляют для постоянного ношения.