Обмен опытом по эффективности склеропластических операциий

Мною, будучи в клинической ординатуре и далее, было произведено несколько сот склеропластических операций с изучением катамнеза, т.е. состояния глаз прооперированных миопов. Операции проводились по известным методикам, применяемым в клинической офтальмологии. Именно в тот период я обратил внимание на низкую эффективность производимых мною операций - через 2-3 года я обнаруживал точно такую же скорость прогрессирования миопии у моих пациентов, как и до операции. Детально изучая работы всех без исключения офтальмологических школ на территории СССР, с удивлением не нашел ни одной работы критически относящейся к подобным операциям. Однако познакомился с положительными отзывами многих диссертационных работ по результатам склеропластических операций. Такое несоответствие между моими данными и результатами ученых страны и обусловил необходимость скрупулезно-точного и объективного анализа, который был проведен нами в Москве в бытность моего нахождения в лаборатории оптико-физиологических методов коррекции и восстановления зрения НИИ гигиены детей и подростков при Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей. Ныне это - Центр охраны зрения НИИ гигиены детей и подростков и молодежи Академии медицинских наук Российской Федерации.

Так, в процессе научно-экспериментальных работ по проблеме близорукости мною в течение длительного времени проводились исследования по результативности склероукрепляющих операций жителей Москвы и Московской области. Операции производились на территории указанного региона в клиниках НИИ глазных болезней и в лечебных учреждениях Министерства здравоохранения.

Срок наблюдения от 1-го до 5-ти лет.

Количество пациентов с миопией - 1430 чел.

Динамика наблюдения: через год после склеропластических операций относительная стабилизация миопического процесса отмечалась в 582 случаях, через 5 лет- в 487 случаях, что составило - 34,05 % (с учетом, безусловно, самостабилизации).

Таким образом, суммарная эффективность склеропластических операций - в отдаленном периоде (срок наблюдения - до 5 лет) составила - 34,05%.

Отмечено, что склеропластические операции, в конечном итоге, не только не останавливают, но и не замедляют прогрессирования в постоперационном периоде. При этом градиент прогрессирования как до операции, так и после оставался прежним.

Аналогичная исследовательская работа проведена нами в Украине. Подвергнуты исследованию 520 пациентов с прогрессирующей миопией, которым были произведены склеропластические операции.

По Украине суммарная эффективность склеропластических операций - в отдаленном периоде (срок наблюдения - до 5 лет) составила - 25,2%.

Кроме того, изучена динамика миопизации в более отдаленном периоде - до 12 лет.

Указанная статистика убедительно доказывает чрезвычайно низкую эффективность склеропластических операций и обосновывает, с точки зрения логики и здравого смысла, необходимость немедленного отказа на всей территории страны от подобных операций.

Вниманию офтальмологов и пациентов! Если под сомнение поставлена целесообразность склеропластических операций вообще, то, как можно расценить попытку проведения повторных склеропластических операций у одного и того же пациента. Вопрос не риторический, а требует ответа.

Основание для диалога с Вами "РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ, НАСЛЕДСТВЕННЫЕ И ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕТЧАТКИ И ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА, Под ред. Профессора А.М. Шамшиновой, Москва, "Медицина", 2001г. (выдержки из монографии)", "…История хирургического укрепления склеры при лечении прогрессирующей и профилактике осложненной миопии весьма, обширна и достаточно известна. Если 30 лет назад, когда начиналось широкое внедрение склеропластики в клиническую практику, многие считали проблему прогрессирующей близорукости почти решенной, то в последнее время многочисленные сообщения о прогрессировании миопии и развитии осложнений в отдаленном периоде после операции привели к разочарованию и даже в ряде случаев к отказу от склеропластики [Вургафт М.Б., 1988; Ферфильфайн И.Л., Покещенко Ю.Л., 1997]. B.J. Curtin (1985), одним из первых применивший склеропластику в клинике и обнаруживший спустя годы продолжение прогрессирования миопии и развития стафиломы, предположил, что трансплантат вовлекается в патологический коллагенолитический процесс в склере хозяина. Это предположение отчасти нашло подтверждение в работе, авторы которой провели морфологическое исследование биоптатов склеры, полученных в ходе повторной склеропластики у больных с продолжающимся прогрессированием близорукости [Tarutta Е., Andreeva L., 1998]. Во все сроки после склеропластики (от 1 года до 7 лет) в коллагеновом каркасе трансплантатов были обнаружены изменения, выявленные ранее в коллагеновых структурах склеры при миопии различной степени. По-видимому, в ходе приживления трансплантата с полной заменой его клеточного состава и коллагеновых структур из окружающей трансплантат миопической склеры мигрируют фибробласты, синтезирующие заведомо дефектный коллаген. В связи с этим оправдан поиск новых небиодеградирующих синтетических материалов для склеропластики [Бушуева Н.Н., 1998; Curtin B.J., 1985].

В то же время некоторые авторы сообщают о весьма удовлетворительных результатах склеропластики и прекращении патологического увеличения глазного яблока и развития стафиломы. Как правило, речь идет о методиках, позволяющих укрепить задний полюс глаза, а не только его экватор [Нестеров А.П., Либенсон Н.Б., 1967; Беляев B.C., Ильина Т.С., 1972; Thompson F.B., 589; Ward В., 1997]. 7П

Анализ многочисленных сообщений, приводимых в литературе, показывает, что в абсолютном большинстве случаев (90-100 %) склеропластика тормозит прогрессирование миопии на 1-2 года. ЭТО ПОСЛУЖИЛО ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ РАЗРАБОТКИ В МНИИ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ИМ. ГЕЛЬМГОЛЬЦА СИСТЕМЫ ПОВТОРНЫХ СКЛЕРОУКРЕПЛЯЮЩИХ ВОЗДЕЙСТВИЙ НА ОБОИХ ГЛАЗАХ. ТАКОЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПОЗВОЛЯЕТ ОСТАНОВИТЬ ИЛИ ЗНАЧИТЕЛЬНО ЗАМЕДЛИТЬ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ МИОПИИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ В ПРОСЛЕЖЕННЫЙ ПЕРИОД ДО 8 ЛЕТ."

Взгляд на мнение профессора А.М. Шамшиновой: Работая в странах центральной Европы с их учеными, переводя и редактируя в настоящее время труд немецких ученых, готовя к выпуску полномасштабное русифицированное руководство по близорукости, включающее все аспекты, касающиеся диагностики и лечения этого отклонения или заболевания, основываясь при этом на данных 1008 библиографических источников цитирую: "… Склеропластические операции главным образом применяются в Восточной Европе, особенно в Институте глазных болезней им. Гельмгольца в Москве (Российская Федерация). Однако, имеется достаточное количество отрицательных отзывов относительно подобных операций, поступающих из многих стран. Из-за высокого риска хирургического лечения, оно применяется только при очень высокой степени близорукости."

Уважаемые коллеги - ученые, обращаясь к Вам, хочу задать вопрос: не кажется ли Вам, что чаще всего, обнародуя цифры стабилизации миопии после склеропластических операций, Вы выдаете желаемое за действительное? Мы не должны и не имеем права лукавить. Полагаю, что наша с Вами научная мысль, относительно стабилизации миопии, должна быть повернута в другом направлении, но ни как не в хирургическом.

Вцелом, анализируя отношение офтальмологов Украины к склеропластическим операциям, заслуживает внимание официальная позиция главного врача Киевской городской клинической офтальмологической больницы "Центра микрохирургии глаза", доктора медицинских наук, главного детского офтальмолога МОЗ Украины Рыкова С.А. "… Кроме того, сообщаю, что в последние пять лет на всех конференциях и симпозиумах обсуждается вопрос о низкой эффективности таких операций, они становятся мало популярными. Так, по результатам работы Киевского центра микрохирургии глаза число операций склеропластики снизилось с 354 в 1994 году до 90 в 2004 году, аналогичная картина наблюдается в целом по Украине."

Аналогичная картина и в Крыму.

Так, по данным главного внештатного детского офтальмолога МЗ АР Крым Биркун Е.Ю.

"...показания к операции склеропластики пересмотрены, число их снижается (2003 год - 198 операций, 2004 год - 101 операция)."

Информация, поступившая в страны СНГ, в том числе и Украину, а теперь и в Крым из книги "Детская офтальмология" (2002г.), написанная известными в офтальмологическом мире авторами - крупным ученым - британским офтальмологом, профессором Дэвидом Тейлором и американским ученым, профессором Калифорнийского университета (г.Сан-Франциско) Крейгом Хойтом и переведенная с английского языка. Цель издания этой книги - оказание квалифицированной помощи детям, страдающим самыми различными заболеваниями органа зрения. В этой книге четко сказано, что действенность, т.е. эффективность склероукрепляющих инъекций и склеропластических операций недоказана.

Из информации, полученной в процессе моего посещения ряда Европейских стран и встреч с учеными: склеропластические операции абсолютно исключены из сферы хирургической деятельности в лечении близорукости, а также исключены из программ медицинских ВУЗов стран в подготовке, как студентов, так и врачей в процессе получения последипломного образования.

Заслуживает внимание крупная научная работа, посвященная осложнениям при склеропластических операциях, проведенная учеными - офтальмологами кафедры офтальмологии Украинского института усовершенствования врачей (г. Харьков), под руководством профессора Чередниченко В.М. В материалах посвященных этому разделу отмечается: "… что при склеропластике осложнениями могут быть воспалительные заболевания глаза, (увеит, теннонит, эндофтальмит), повышение внутриглазного давления, отслойка сетчатой оболочки, частичная атрофия зрительного нерва, парезы глазодвигательных мышц.

Кроме того, при оценке склеропластических операций, их исходов и осложнений врачами часто не принимаются во внимание связанные со склеропластикой изменения в мышечном и связочном аппарате глаза. Как известно, через теноново пространство к склере прикрепляются все наружные глазные мышцы, между которыми, а также между ними, глазным яблоком и орбитой устанавливаются сложные анатомические и функциональные взаимоотношения с помощью теноновой капсулы, мышечных мембран и связок.

Имплантация же склеральных лоскутов в теноново пространство, лежащая в основе склеропластических операций, вносит изменения в сложную структуру мышечно - связочного аппарата глаза и является причиной различных нарушений со стороны функций глазодвигательного аппарата.

Нормальная деятельность глазодвигательного аппарата является необходимым условием правильного функционирования зрительного анализатора человека. Представляя собой парный орган, зрительный анализатор свою полноценную функцию может выполнять при условии полной синхронизации движения обоих глазных яблок. Всякие нарушения, возникающие в двигательной сфере глазных яблок, ведут к дезорганизации функций зрительного анализатора и расстройству бинокулярного зрения. Это естественно вытекает из положения Геринга, что "для бинокулярного зрения, кроме прочих условий, необходима нормальная функция глазодвигательного аппарата обоих глаз". Глазодвигательные нарушения в значительной степени могут ограничивать профессиональную пригодность и снижать зрительную работоспособность."

В жизни, разговаривая с офтальмологами, а также с учеными, высказывая критические замечания в отношении склеропластических операции, часто можно слышать ответ - вопрос: "А что же тогда делать, если не оперировать?" Первое, и самое главное во всех жизненных вопросах, в том числе и в хирургическом деле:

1. не делать то, что не следует делать, а только потом уже решать, что делать. В данном случае не делать операции, и уж потом вместе решать, что делать вместо операции.

Часто в приказах Министерств здравоохранения можно было встретить следующие указания: "… склеропластические операции при прогрессирующей миопии производятся при неэффективности консервативного лечения при росте миопии - хирургическая склеропластика". Однако, в системе охраны зрения детей и подростков реальное консервативное лечение отсутствует. Это относится как к медикаментозному, так и аппаратному лечению. Многочисленные методические рекомендации содержат перечисление различных медикаментов в общей сложности, не регламентируя какой препарат при отклонении какого параметра, миопического глаза (оптического либо морфологического) следует назначать. При этом, четко не прописывается значимость соматического фактора, необходимость лабораторных исследований, участия в лечебном процессе педиатра, терапевта, координирующих назначение медикаментов.

В результате офтальмолог поликлиники поставлен в условия неразрешимой задачи. В пятнадцатиминутный прием ему предстоит обследовать миопа, выбрать из общего списка медикаментов нужный и при этом достичь положительного результата. Положительный результат, при этом, не может быть получен в принципе. Налицо пустая трата времени, сил и средств. Остается только одно - наблюдать за прогрессированием миопии. Отсюда и распространенная фраза: "Не в какой поликлинике Вы лечитесь, а в какой наблюдаетесь?"

Ответом на поставленный вопрос: "Что делать?" мы и открываем нашу дискуссию. При этом, на нашем сайте мы регулярно будем давать дополнительную информацию, отвечая на все вопросы участников форума.

Дембский Л.К