Помогает ли она в остановке прогрессирования близорукости?
Эти вопросы задают тысячи и тысячи пациентов с близорукостью.
Аналогичные вопросы задают врачи и ученые. Общество соответственно разделилось на две части. Одна часть считает склеропластические операции полезными и нужными, другая часть специалистов считает их абсурдными, антинаучными и бесполезными. Чтобы разрешить этот вопрос и развязать гордиев узел, впервые в стране, нами был открыт офтальмологический дискуссионный клуб. В процессе его создания был использован опыт создания дискуссионного клуба "Фокус - группа", учредителем которого является Фонд "Развитие общественных связей" ("РОС").
Появление живой дискуссии, в которую включились тысячи пациентов, врачей, ученых вызвало вовлечение в дискуссионный процесс посетителей других сайтов, а также переход этой дискуссии на другие сайты.
Лица таких стран участвуют в дискуссии на наших сайтах: Украина, Россия, Германия, США, Болгария, Израиль, Польша, Казахстан, Белоруссия, Литва.
Подобный опыт обсуждения этой проблемы в масштабе нашей страны, и не только нашей, создает предпосылки выхода на единственно верное решение. И чем больше лиц участвуют в обсуждении проблемы, тем быстрее проблема перестанет быть таковой. Само собой разумеется, что точки зрения одной кафедры или одного глазного отделения безусловно недостаточно в процессе выхода на единственно верное решение и только совместными усилиями, построенными на научной основе, можно достичь желаемого результата.
Какими путями мы шли к решению проблемы, какова была концепция?
Концепция создания Офтальмологического Дискуссионного клуба
Практика работы Дискуссионного клуба является широко распространенной формой изучения мнения широких слоев населения, всех его социальных уровней, в том числе ученых, профессионалов - организаторов, менеджеров, рабочих и служащих во всех отраслях народного хозяйства любого государства. Подобная форма общения с народом в нашей стране отсутствовала, недостаточна она и до настоящего времени. Из-за ее отсутствия управленцами во всех отраслях народного хозяйства допускаются ошибки, которые влекут за собой значительные моральные и экономические убытки.
Причина появления ошибок не в том, что плохие управленцы - министры, заместители, начальники управления, менеджеры, а в том, что решение, принимаемое управленцем очень часто зависит от мнения некомпетентного или неполностью компетентного лица, с одной стороны, а с другой стороны, управленец не знаком с мнением и точкой зрения всех без исключения лиц во всей технологической цепочке от рабочего до президента, от санитарочки до министра.
Что греха таить, иногда комчванство, страшная амбициозность не позволяет управленцу даже подумать, допустить в самом страшном сне мысль, о том, что нужно посоветоваться, и, в конце концов, заручиться поддержкой средних слоев населения.
Вся наша жизнь, ее комфорт и дискомфорт, зависит от чьих-то управленческих решений. Имея огромнейшие природные территории, обладая несметными природными ресурсами, имея самый сильный на планете мозговой потенциал, мы живем в страшной бедности. В конечном итоге это следствие и порождение страшных исторических ошибок при принятии управленческих решений руководителями государства, области, города, района, завода, фабрики и т.д.
Мы победили в самом тяжелом испытании: во - Второй мировой войне, защитили нашу страну ценой огромнейших многомиллионных человеческих потерь, а через сорок пять лет, потеряли эту страну бездумно, просто по головотяпству. Планета не знала подобных поражений, разве что только падение Римской империи. А ведь существовал, и до сих пор существует, проект не какого-то эфемерного СНГ, а реального экономического союза суверенных государств. Но именно экономический союз и был разрушен, и при этом, потеряли все, и каждый в отдельности, в том числе и Украина.
Я привел пример управленческих ошибок, значение которых ощутил и ощущает каждую минуту каждый из нас. Как же обстоит дело с ошибками и изучением общественного мнения в других странах?
И так, количество ошибок в десятки, сотни раз меньше в тех странах, где существуют институты изучения общественного мнения, и каждый гражданин такой страны воспринимается управленцами не как раздражитель, а как партнер в большой жизни, называемой бизнесом. Так обстоит дело в Японии, где мне довелось работать полгода, так в нашей Европе - Италии, Германии - тебя примут, поблагодарят, да еще и заплатят за твои мысли, пусть даже и бестолковые, ведь ты хочешь помочь президенту то ли компании, то ли страны, ты отрываешь свое время, затрачиваешь энергию, в том числе и мозговую и вправе ожидать если не финансового вознаграждения, то хотя бы, понимания.
Чем отличается система дискуссионного клуба от, скажем, обычной конференции или собрания. На собрании или конференции очень часто, выступающий высказывает свое собственное мнение, которое не может научно защитить, т.е. не может аргументировать. Такое мнение в подавляющем проценте случаев остается не услышанным, а человек обиженным. Чтобы избежать этого, ведущий дискуссионного клуба в конференцзале или на страницах печати умело направляет ход мысли такого человека, помогая ему раскрыться, а самое главное, чтобы выступающий сам понял либо свою правоту, либо ошибочность мнения. Искусство ведущего дискуссию в том и состоит, чтобы в основе всех доказательств был исключительно научный подход, только его величество наука, научное осмысление вопроса исключает или минимизирует количество ошибок. Часто можно слышать такую фразу: "…вот я 20 лет оперирую, у меня очень хорошие результаты и никаких осложнений". Во-первых, это звучит из уст самого заинтересованного лица, т.е. автора таких фраз, во-вторых часто желаемое выдается за действительность, и самое главное - почему общество должно верить на слово такому хирургу? Не исключено, что все 20 лет, хирург допускал ошибки, стаж при этом ни о чем не говорит. Только научное подтверждение практического опыта может быть судьей, главным мерилом и оценкой правильности мнения такого хирурга. Это относится и к терапии, педиатрии к каждой специальности, к каждой отрасли народного хозяйства.
В процессе дискуссии, при проведении круглого стола, точка зрения каждого записывается на магнитофонную ленту, документируется, и с выводами поступает на стол управленцам любого ранга. Таким образом, управленец при принятии решения будет не со слов или по телефону впитывать информацию, а спокойно знакомиться с нею в печатном варианте. При этом будет учитываться мнение не только главного специалиста или заведующего кафедрой, мнение которых тоже бывает ошибочным, но и руководителей лечебных учреждений, заведующих отделений, рядовых врачей, медицинских сестер и даже санитарок.
Такая система принятия решения должна быть и в промышленности, сельском хозяйстве, когда наконец то, остро до невыносимости, потребуется мнение рабочих, агрономов, земледельцев.
Любезно предоставляем Вам дискуссию многочисленных посетителей сайта с учеными и практическими врачами Крымского республиканского медицинского центра реабилитации зрения относительно точки зрения доктора медицинских наук, профессора Дембского Л.К. по поводу склероукрепляющих инъекций и склеропластических операций.
Дискуссионный клуб по этой тематике открыт 11 февраля 2005 г. и активно продолжает работу по настоящее время.
Сообщает Василий Королев.
"У моих детей близорукость. Одному 14 лет, другому 16, от компьютера не оторвать. Старшему сделали в Москве склеропластику. как падало зрение, так и продолжает падать. Врачи настоятельно рекомендуют сделать склеропластику и младшему. Зачем? Мы с женой сами убедились в неэффективности этих склеропластик. Так что я враг своему ребенку и отправлю его под нож? Сам я очкарик, но у меня, тьфу - тьфу, зрение не падает. Занимаюсь компьютером, надыбал в интернете ваш сайт. Как интересно, а главное полезно и понятно.
Почему же до сих пор режут детские глаза? Кто ответит за это? Живем в России. Леонид Константинович, а можно к вам приехать на консультацию? Мы хорошо знаем Крым, особенно когда он был общим, т.е. Советским.
Ответьте по адресу пожалуйста. vaz2107@inbox.ru"
Ответ КРЦРЗ: профессора, доктора медицинских наук Дембского Л.К.
"Уважаемый Василий Королев, любезно отвечаю на Ваш вопрос и еще раз убеждаюсь, как все же часто мы, врачи, бездумно относимся к лечению, тем более к оперативному. С момента Вашего обращения мы поместили на сайт дополнительную информацию о ненужности и абсурдности склеропластических операций. Учитывая, что к нам обращается большое количество лиц с разными заболеваниями глаз из разных стран, то мы постарались создать более менее универсальные письма - ответы по основным заболеваниям. Конечно, каждый клинический случай - индивидуален, но ведь далеко не каждый может приехать на консультацию к нам. Что же касается Вашего случая, то Вы сами убедились в неэффективности склеропластики, которую сделали в Москве. На консультацию к нам Вы можете приехать.
Сообщает Виктор.
"Ознакомился с материалом по склеропластике - убедительно. Сам - медицинский работник с 14 летним стажем. Думаю, что после прочтения, а самое главное усвоения всего того, что Дембский представил, отпадет желание оперироваться. Спасибо ему."
Сообщает Гость.
"Боюсь, Виктор, что и Ваша категоричность, как и категоричность Л.К. Дембского несколько неуместны. Почему?
Прежде всего, результаты, полученные в Московской области и по Украине в сравнимых группах прооперированных больных отличаются на 10% (35% и 25% соответственно). Это что, черты национальной миопии?
Второе. Идет речь о "суммарной эффективности склеропластических операций". Каких, простите? Их же достаточно много. И разную эффективность разных подходов подтверждает и автор сообщения - "В то же время некоторые авторы сообщают о весьма удовлетворительных результатах склеропластики и прекращении патологического увеличения глазного яблока и развития стафиломы. Как правило, речь идет о методиках, позволяющих укрепить задний полюс глаза, а не только его экватор [Нестеров А.П., Либенсон Н.Б., 1967; Беляев B.C., Ильина Т.С., 1972; Thompson F.B., 589; Ward В., 1997]. "
Третье. А почему нужно отказываться и от 25% эффективности? Это ведь люди, которым, как оказывается, все-таки можно помочь. Не резоннее ли разобраться, какие факторы имеют значение для достижения эффекта? А ведь именно ответов на вопросы показаний, как в этом сообщении, так и в многих других литературных источниках тщательно избегают, уже не говоря о цитируемых методических рекомендациях Минздрава.
Не может быть тут доводом и выступление главврачей (С.А. Рыкова или других) или стаж работы отдельно взятого врача. Скажите, отдельно взятые врачи, сколько Вы сделали склеропластик по Томпсону? А какими именно методиками пользуются в учреждении С.А. Рыкова?
Из истории - неудовлетворительная техническая база и непонимание методики на 20 лет исключили факоэмульсификацию из практики советских лечебных учреждений. Не выплескиваем ли мы и на этот раз ребенка вместе с водой?
Поэтому мне кажется, что постановка вопроса в дискуссионное обсуждение - это абсолютно правильное решение. Но дискуссия должна касаться не только итогов лечения, достигнутых нами несмотря ни на что, но всех этапов - диагностики, показаний и эффективности отдельных методик."
Сообщает Диана.
"Уважаемый Леонид Константинович!
Не надо быть врачом, чтобы понять ненужность склеропластических операций. Скажите, а когда поступит в продажу книга Шмида? Вы пишите, что в этой книге указано, что эти операции делаются только в странах Восточной Европы и, особенно в институте глазных болезней имени Гельмгольца, что в Москве.
Но все же ответьте на вопрос - не кажется ли что то, что эти операции делаются у нас является нашим приоритетом и недосягаемых для отсталого Запада? Или может быть эти операции коммерчески выгодны? Спасибо."
Ответ КРЦРЗ: профессора, доктора медицинских наук Дембского Л.К.
"Уважаемая Диана!
Вы спрашиваете: не кажется ли что то, что склеропластические операции делаются у нас является нашим приоритетом и недосягаемых для отсталого Запада? На нашем сайте, куда я Вас любезно приглашаю, мы подробно и убедительно показали ненужность этих операций. К сожалению, этот наш "приоритет" не является гордостью, а, к сожалению, простите стыдом. И как ученый, работающий в этой области со многими учеными многих стран, прекрасно понимаю, что такая операция изначально была абсурдна, и делают ее до сих пор только по инерции, а также из-за коммерческой заинтересованности.
В самое ближайшее время выйдет книга немецкого ученого Шмида "Руководство по близорукости", где практически ученые всего мира сошлись в едином мнении, что причиной близорукости являются: нарушения прочности соединительной ткани, из которой состоит наружная оболочка глаза, питание, напряженность зрительного труда, иммунитет и многое другое. Ученые других стран недоумевают, как можно улучшить прочность наружной оболочки глаза, создав препятствие ее растяжению в каком-то одном, да еще не в самом слабом месте. В этой книге указано, что эти операции делаются только в странах Восточной Европы и особенно в институте глазных болезней имени Гельмгольца, что в Москве. По этому поводу мы обратились к ученым этого института с предложением пересмотреть свои взгляды и подходы к склеропластическим операциям, однако ответа мы не получили. Представляя точку зрения Украины анализируя отношение офтальмологов Украины к склеропластическим операциям, заслуживает внимание официальная позиция главного врача Киевской городской клинической офтальмологической больницы "Центра микрохирургии глаза", ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ГЛАВНОГО ДЕТСКОГО ОФТАЛЬМОЛОГА МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ РЫКОВА С.А. "… последние пять лет на всех конференциях и симпозиумах обсуждается вопрос о низкой эффективности таких операций, они становятся мало популярными. Так, по результатам работы Киевского центра микрохирургии глаза число операций склеропластики снизилось с 354 в 1994 году до 90 в 2004 году, аналогичная картина наблюдается в целом по Украине"
Аналогичная картина и в Крыму. Так, по данным ГЛАВНОГО ВНЕШТАТНОГО ДЕТСКОГО ОФТАЛЬМОЛОГА МЗ АР КРЫМ БИРКУН Е.Ю.: "…показания к операции склеропластики пересмотрены, число их снижается (2003 год - 198 операций, 2004 год - 101 операция)".
Мне как ученому, приятно констатировать, что руководство офтальмологии Украины в лице С.А. Рыкова, а также Крыма в лице Е.Ю. Биркун, отдавая отчет о неэффективности склеропластических операций, высказали свою четкую позицию. Жаль только, что часть офтальмологов, видимо по инерции, продолжает рекомендовать и проводить такие операции.
С уважением, профессор, д.м.н. Дембский Л.К."
Сообщает Гость (студент 6-го курса)
"GEG писал(а):
Я студент 6 курса медакадемии. Прочитал статью "Близорукость и операция" мне она показалась очень странной. На занятиях по офтальмологии готовил реферат по теме близорукости и читал, что еще Филатов говорил об общей связи миопии и патологии связочного аппарата (опущение почек, желудка астеничное телосложение и т.д.). А изменения соединительной ткани, ее основы коллагена и дезагрегецию молекул тропоколлагена при миопии профессор Аветисов описывал еще в 1979 году. Не говоря о других причинах близорукости, о которых даже не говорится в статье. А то, что при любом заболевании нужно лечить не только больной орган, нам еще на первом курсе говорили. В общем, не верю, как говорил Станиславский, не убеждает. У нас студенты рефераты лучше пишут.
И такой наивный вопрос: это что же получается, 90% японцев страдают синдромом колагенопатии? Бедная нация! А нам говорили, что миопия болезнь цивилизации. В тундру нужно ехать, в тундру!"
Ответ КРЦРЗ: профессора, доктора медицинских наук Дембского Л.К.
"Уважаемый студент 6 курса медакадемии, спасибо, что отреагировали на материал нашего сайта. Вы пишете, что кроме проблемы соединительной ткани, другие причины развития близорукости мы не указали. Мы только начали размещать материал по миопии на нашем сайте. Естественно, что проблема соединительной ткани не единственная причина миопизации, их существует много: это длительная работа на близком расстоянии, недостаточная освещенность рабочего места, это проблемы с иммунитетом, питанием, образом жизни, наследственностью, да в конце концов национальность, и каждую из причин мы будем подробно освещать.
Вы пишите: "А то, что при любом заболевании нужно лечить не только больной орган, нам еще на первом курсе говорили." Ну, если Вам говорили, и если Вы станете офтальмологом, то сделайте как Вам говорили, не повторите ошибки поликлинических офтальмологов. В этом и есть наша помощь и ориентир. Вы невнимательно ознакомились с материалом нашего сайта. Мы указывали что, замечена четкая корреляция между миопией и отклонениями со стороны соединительной ткани. С этой целью мы создали специальный аппарат для диагностики деформации позвоночника "Вертеброметр" - абсолютно безопасный с большой пропускной способностью. С этой же целью создали "Компьютерный плантограф". Для исследования стопы на большом клиническом материале мы увидели отклонения у подавляющего процента миопов. Это потребовало привлечь к лечению миопа педиатра, терапевта, ортопеда, исследовать волосы на предмет определения дефицита или избытка микро- и макроэлементов организма, определить характер питания данного конкретного миопа и только после этого определить адекватное, управляемое медикаментозное лечение и оптико-физиологическое аппаратное лечение глаз (технологии и методики указаны на нашем сайте).
Что касается большого процента миопов среди японцев и страдают ли они коллагенопатией, любезно представляю Вам фрагмент большого руководства немецких ученых по близорукости, которое мы переводим и редактируем и готовим к изданию.
Примечание: ссылки на библиографию будут приведены в самом руководстве. "... как заявил Лин?: "Еще приблизительно 50 лет назад на Тайване близорукость не считалась проблемой"; сегодня приблизительно 15 % населения имеют более 7.0 диоптрий.
Примечание:
Вообще более строгое обучение и модернизированные технологии идут рука об руку с изменением в питании и увеличением эмоционального стресса. О влиянии пищи на близорукость смотрите раздел 3.16, о влиянии стресса - раздел 3.13.1.
- Результаты наблюдения миопизации у Эскимосов показаны в Таблице 1.
Возраст/% близорукости старше 50: 0%
41 до 50: менее 5%
31 до 40: 23%
26 до 30: 43%
21 до 25: 88%
- Данные о степени близорукости у лиц разных национальностей показаны в Таблице 2.
Национальность/Слабая степень близорукости-1.00 до -5.00 диоптрий/Высокая степень близорукости-5.10 до -10.00 диоптрий/Крайне высокая степень близорукости -10.10 диоптрий и выше
Азия, возраст от 5 до 65 лет
Китайцы/41%/14.7%/0.8%
Малазийцы/37.8%/8.5%/3.0%
Индусы/34.3%/7.7%/0.9%
США, возраст от 4 до 74 лет/43%/3.2%/0.2%
Северная Америка, Индейцы Сиу, возраст от 3 лет до совершеннолетия/32.4%/4.1%
- Результаты исследований в Сингапуре мужчин в возрасте от 16 до 25 лет с близорукостью от -0.5 диоптрий и выше с 2001,
82.2 % Китайцы
68.7 % Индусы
65.0 % Малазийцы
- Статистические данные по рефракции у детей в США в возрасте 5-17 лет показана в Таблице 3.
Этническая принадлежность/Близорукость/Дальнозоркость
Азиаты/18,5%/6,3%
Испаноязычные белокожие американцы/13,2%/12,7%
Белые/4,4%/19,3%
Афроамериканцы/6,6%/6,4%
Типичное прогрессирование миопии в детском возрасте находится в пределах 0.2 и - 0.6 D в Европе и США, 0.5 - 0.8 D в Японии?
Кроме того, как заявляет г-н Чу, "...степень прогрессирования близорукости у детей в Сингапуре составляет до 1.5 диоптрий в год, по сравнению с 0.5 диоптрий в год у американских детей."
Более высокий уровень близорукости у женщин подтверждается результатами исследования студентов в Греции: близорукостью страдают 46% студенток и 29.7 % студентов"
А вот связана ли столь большая разница в проценте миопов в разных странах с отличием в состоянии соединительной ткани и коллагена Вы узнаете в последующих наших материалах.
Доктор медицинских наук Л.К. Дембский"
Сообщает Гость. (студент 6-го курса)
"Спасибо за столь подробные пояснения. Прошу прощения если был не сдержан в своих высказываниях. Хотя, в конечном итоге в споре и рождается истина, а дискуссия она только подстегивает мысли. Так нас учат в высшей школе. Обязательно побываю на Вашем сайте.
Студент 6 курса теперь уже выпускник. Очень хочу быть офтальмологом."
Сообщает Бывалый.
"С большим интересом прочитал сообщение глазного центра из Крыма на нашем форуме и указанном в сообщении сайте. Это уже разговор профессиональный. Аргументы весьма серьезные. В ближайшее время посмотрим отдаленные результаты по нашей клинике, потому что впечатления, впечатлениями и плюс наша совковая зашоренность, а свежий взгляд на это требуется. Прав студент полемика это хорошо и полезно. О результатах доложим, и может быть, будут дополнительные аргументы за или против.
Очень хотелось бы услышать и мнение ученых из института Гельмгольца, например д.м.н. Е.П. Тарутта, тем более, что это Ваш сайт."
Ответ КРЦРЗ: профессора, доктора медицинских наук Дембского Л.К.
К вопросу о склеропластике
Согласно взгляду ряда ученых механизм положительного действия склеропластических операций способствует:
СПОРНЫЙ ВОПРОС
В отношении механического укрепления склеры в виде дополнительного каркаса: никакие склеропластические операции не в состоянии нести эту каркасную функцию, ни при каких обстоятельствах они не могут повлиять на увеличение прочности склеры. Убедительные доказательства несостоятельности склероукрепляющих инъекций и склеропластических операций представлены в материалах - "Близорукость и операции" и " «Обмен опытом по эффективности склеропластических операциий ".
Относительно "реваскуляризации склеры": как известно склера бедна клеточными элементами и сосудами, поэтому прочность ее определяется не интенсивностью васкуляризации, а, прежде всего, прочностью коллагена и свойствами межуточного вещества. Патологоанатомических данных, подтверждающих реваскуляризирующий эффект таких операций действительно нет, а увеличение сосудов в гранулеме, выявленное при гистологическом исследовании после склероукрепляющей инъекции (ИСУ), абсолютно не доказывает реваскуляризирующий эффект в самой склере. Точно также как формирование нежноволокнистой соединительной ткани (Э.С. Аветисов с соавт.) на поверхности склеры в процессе ИСУ ни в коей мере не в состоянии увеличить прочность по всей толщине склеры.
Следовательно, поиск реваскуляризирующих подходов не может быть актуальным и патогенетически оправданным.
И, наконец, в отношении целесообразности "местного стимулирующего (тканевого) воздействия на склеру". Согласно многочисленным исследованиям ученых, и прежде всего, результатам экспериментальных исследований механических свойств склеры (Э.С. Аветисов с соавт., 1971, 1978, 1986) - НИИ глазных болезней и тканевой терапии Гельмгольца, склера неоднородна и обладает выраженной анизотропностью. Результаты исследования биомеханических свойств склеры, представленные этой группой авторов, убедительно свидетельствуют о ее растяжимости и наличии упругой деформации в определенных границах. Отсюда никакое местное стимулирование не в состоянии увеличить прочность всей склеры в целом. Согласно научному анализу и логике, точно также, как потеря прочности склеры обусловлена общим системным процессом, обретение этой прочности, так же как и увеличение ее, должно носить исключительно системный характер, а - не местный.
Склеропластические операции - дополнительная информация профессора Дембского Л.К.
Мною, будучи в клинической ординатуре и далее, было произведено несколько сот склеропластических операций с изучением катамнеза, т.е. состояния глаз прооперированных миопов. Операции проводились по известным методикам, применяемым в клинической офтальмологии. Именно в тот период я обратил внимание на низкую эффективность производимых мною операций - через 2-3 года я обнаруживал точно такую же скорость прогрессирования миопии у моих пациентов, как и до операции. Детально изучая работы всех без исключения офтальмологических школ на территории СССР, с удивлением не нашел ни одной работы критически относящейся к подобным операциям. Однако познакомился с положительными отзывами многих диссертационных работ по результатам склеропластических операций. Такое несоответствие между моими данными и результатами ученых страны и обусловил необходимость скрупулезно-точного и объективного анализа, который был проведен нами в Москве в бытность моего нахождения в лаборатории оптико-физиологических методов коррекции и восстановления зрения НИИ гигиены детей и подростков при Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей. Ныне это - Центр охраны зрения НИИ гигиены детей и подростков и молодежи Академии медицинских наук Российской Федерации.
Так, в процессе научно-экспериментальных работ по проблеме близорукости мною в течение длительного времени проводились исследования по результативности склероукрепляющих операций жителей Москвы и Московской области. Операции производились на территории указанного региона в клиниках НИИ глазных болезней и в лечебных учреждениях Министерства здравоохранения.
Срок наблюдения от 1-го до 5-ти лет.
Количество пациентов с миопией - 1430 чел.
Динамика наблюдения: через год после склеропластических операций относительная стабилизация миопического процесса отмечалась в 582 случаях, через 5 лет- в 487 случаях, что составило - 34,05 % (с учетом, безусловно, самостабилизации).
Таким образом, суммарная эффективность склеропластических операций - в отдаленном периоде (срок наблюдения - до 5 лет) составила - 34,05%.
Отмечено, что склеропластические операции, в конечном итоге, не только не останавливают, но и не замедляют прогрессирования в постоперационном периоде. При этом градиент прогрессирования как до операции, так и после оставался прежним.
Аналогичная исследовательская работа проведена нами в Украине. Подвергнуты исследованию 520 пациентов с прогрессирующей миопией, которым были произведены склеропластические операции.
По Украине суммарная эффективность склеропластических операций - в отдаленном периоде (срок наблюдения - до 5 лет) составила - 25,2%. ( в т.ч. случаи самостабилизации)
Кроме того, изучена динамика миопизации в более отдаленном периоде - до 12 лет.
Указанная статистика убедительно доказывает чрезвычайно низкую эффективность склеропластических операций и обосновывает, с точки зрения логики и здравого смысла, необходимость немедленного отказа на всей территории страны от подобных операций.
Вниманию офтальмологов и пациентов! Если под сомнение поставлена целесообразность склеропластических операций вообще, то, как можно расценить попытку проведения повторных склеропластических операций у одного и того же пациента. Вопрос не риторический, а требует ответа.
Основание для диалога с Вами "РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ, НАСЛЕДСТВЕННЫЕ И ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕТЧАТКИ И ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА, Под ред. Профессора А.М. Шамшиновой, Москва, "Медицина", 2001г. (выдержки из монографии)", "…История хирургического укрепления склеры при лечении прогрессирующей и профилактике осложненной миопии весьма, обширна и достаточно известна. Если 30 лет назад, когда начиналось широкое внедрение склеропластики в клиническую практику, многие считали проблему прогрессирующей близорукости почти решенной, то в последнее время многочисленные сообщения о прогрессировании миопии и развитии осложнений в отдаленном периоде после операции привели к разочарованию и даже в ряде случаев к отказу от склеропластики [Вургафт М.Б., 1988; Ферфильфайн И.Л., Покещенко Ю.Л., 1997]. B.J. Curtin (1985), одним из первых применивший склеропластику в клинике и обнаруживший спустя годы продолжение прогрессирования миопии и развития стафиломы, предположил, что трансплантат вовлекается в патологический коллагенолитический процесс в склере хозяина. Это предположение отчасти нашло подтверждение в работе, авторы которой провели морфологическое исследование биоптатов склеры, полученных в ходе повторной склеропластики у больных с продолжающимся прогрессированием близорукости [Tarutta Е., Andreeva L., 1998]. Во все сроки после склеропластики (от 1 года до 7 лет) в коллагеновом каркасе трансплантатов были обнаружены изменения, выявленные ранее в коллагеновых структурах склеры при миопии различной степени. По-видимому, в ходе приживления трансплантата с полной заменой его клеточного состава и коллагеновых структур из окружающей трансплантат миопической склеры мигрируют фибробласты, синтезирующие заведомо дефектный коллаген. В связи с этим оправдан поиск новых небиодеградирующих синтетических материалов для склеропластики [Бушуева Н.Н., 1998; Curtin B.J., 1985].
В то же время некоторые авторы сообщают о весьма удовлетворительных результатах склеропластики и прекращении патологического увеличения глазного яблока и развития стафиломы. Как правило, речь идет о методиках, позволяющих укрепить задний полюс глаза, а не только его экватор [Нестеров А.П., Либенсон Н.Б., 1967; Беляев B.C., Ильина Т.С., 1972; Thompson F.B., 589; Ward В., 1997]. 7П
Анализ многочисленных сообщений, приводимых в литературе, показывает, что в абсолютном большинстве случаев (90-100 %) склеропластика тормозит прогрессирование миопии на 1-2 года. ЭТО ПОСЛУЖИЛО ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ РАЗРАБОТКИ В МНИИ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ИМ. ГЕЛЬМГОЛЬЦА СИСТЕМЫ ПОВТОРНЫХ СКЛЕРОУКРЕПЛЯЮЩИХ ВОЗДЕЙСТВИЙ НА ОБОИХ ГЛАЗАХ. ТАКОЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПОЗВОЛЯЕТ ОСТАНОВИТЬ ИЛИ ЗНАЧИТЕЛЬНО ЗАМЕДЛИТЬ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ МИОПИИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ В ПРОСЛЕЖЕННЫЙ ПЕРИОД ДО 8 ЛЕТ."
Взгляд на мнение профессора А.М. Шамшиновой: Работая в странах центральной Европы с их учеными, переводя и редактируя в настоящее время труд немецких ученых, готовя к выпуску полномасштабное русифицированное руководство по близорукости, включающее все аспекты, касающиеся диагностики и лечения этого отклонения или заболевания, основываясь при этом на данных 1008 библиографических источников, цитирую: "… Склеропластические операции главным образом применяются в Восточной Европе, особенно в Институте глазных болезней им. Гельмгольца в Москве (Российская Федерация). Однако, имеется достаточное количество отрицательных отзывов относительно подобных операций, поступающих из многих стран. Из-за высокого риска хирургического лечения, оно применяется только при очень высокой степени близорукости."
Уважаемые коллеги - ученые, обращаясь к Вам, хочу задать вопрос: не кажется ли Вам, что чаще всего, обнародуя цифры стабилизации миопии после склеропластических операций, Вы выдаете желаемое за действительное? Мы не должны и не имеем права лукавить. Полагаю, что наша с Вами научная мысль, относительно стабилизации миопии, должна быть повернута в другом направлении, но ни как не в хирургическом.
Вцелом, анализируя отношение офтальмологов Украины к склеропластическим операциям, заслуживает внимание официальная позиция главного врача Киевской городской клинической офтальмологической больницы "Центра микрохирургии глаза", ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ГЛАВНОГО ДЕТСКОГО ОФТАЛЬМОЛОГА МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ РЫКОВА С.А. "… последние пять лет на всех конференциях и симпозиумах обсуждается вопрос о низкой эффективности таких операций, они становятся мало популярными. Так, по результатам работы Киевского центра микрохирургии глаза число операций склеропластики снизилось с 354 в 1994 году до 90 в 2004 году, аналогичная картина наблюдается в целом по Украине"
Аналогичная картина и в Крыму. Так, по данным ГЛАВНОГО ВНЕШТАТНОГО ДЕТСКОГО ОФТАЛЬМОЛОГА МЗ АР КРЫМ БИРКУН Е.Ю.: "…показания к операции склеропластики пересмотрены, число их снижается (2003 год - 198 операций, 2004 год - 101 операция)".
Информация, поступившая в страны СНГ, в том числе и Украину, а теперь и в Крым из книги "Детская офтальмология" (2002г.), написанная известными в офтальмологическом мире авторами - крупным ученым - британским офтальмологом, профессором Дэвидом Тейлором и американским ученым, профессором Калифорнийского университета (г.Сан-Франциско) Крейгом Хойтом и переведенная с английского языка. Цель издания этой книги - оказание квалифицированной помощи детям, страдающим самыми различными заболеваниями органа зрения. В этой книге четко сказано, что действенность, т.е. эффективность склероукрепляющих инъекций и склеропластических операций недоказана.
Из информации, полученной в процессе моего посещения ряда Европейских стран и встреч с учеными: склеропластические операции абсолютно исключены из сферы хирургической деятельности в лечении близорукости, а также исключены из программ медицинских ВУЗов стран в подготовке, как студентов, так и врачей в процессе получения последипломного образования.
Заслуживает внимание крупная научная работа, посвященная осложнениям при склеропластических операциях, проведенная учеными - офтальмологами кафедры офтальмологии Украинского института усовершенствования врачей (г. Харьков), под руководством профессора Чередниченко В.М. В материалах посвященных этому разделу отмечается: "… что при склеропластике осложнениями могут быть воспалительные заболевания глаза, (увеит, теннонит, эндофтальмит), повышение внутриглазного давления, отслойка сетчатой оболочки, частичная атрофия зрительного нерва, парезы глазодвигательных мышц.
Кроме того, при оценке склеропластических операций, их исходов и осложнений врачами часто не принимаются во внимание связанные со склеропластикой изменения в мышечном и связочном аппарате глаза. Как известно, через теноново пространство к склере прикрепляются все наружные глазные мышцы, между которыми, а также между ними, глазным яблоком и орбитой устанавливаются сложные анатомические и функциональные взаимоотношения с помощью теноновой капсулы, мышечных мембран и связок.
Имплантация же склеральных лоскутов в теноново пространство, лежащая в основе склеропластических операций, вносит изменения в сложную структуру мышечно - связочного аппарата глаза и является причиной различных нарушений со стороны функций глазодвигательного аппарата.
Нормальная деятельность глазодвигательного аппарата является необходимым условием правильного функционирования зрительного анализатора человека. Представляя собой парный орган, зрительный анализатор свою полноценную функцию может выполнять при условии полной синхронизации движения обоих глазных яблок. Всякие нарушения, возникающие в двигательной сфере глазных яблок, ведут к дезорганизации функций зрительного анализатора и расстройству бинокулярного зрения. Это естественно вытекает из положения Геринга, что "для бинокулярного зрения, кроме прочих условий, необходима нормальная функция глазодвигательного аппарата обоих глаз". Глазодвигательные нарушения в значительной степени могут ограничивать профессиональную пригодность и снижать зрительную работоспособность."
В жизни, разговаривая с офтальмологами, а также с учеными, высказывая критические замечания в отношении склеропластических операции, часто можно слышать ответ - вопрос: "А что же тогда делать, если не оперировать?" Первое, и самое главное во всех жизненных вопросах, в том числе и в хирургическом деле: не делать то, что не следует делать, а только потом уже решать, что делать. В данном случае не делать операции, и уж потом вместе решать, что делать вместо операции.
Часто в приказах Министерств здравоохранения можно было встретить следующие указания: "… склеропластические операции при прогрессирующей миопии производятся при неэффективности консервативного лечения при росте миопии - хирургическая склеропластика". Однако, в системе охраны зрения детей и подростков реальное консервативное лечение отсутствует. Это относится как к медикаментозному, так и аппаратному лечению. Многочисленные методические рекомендации содержат перечисление различных медикаментов в общей сложности, не регламентируя какой препарат при отклонении какого параметра, миопического глаза (оптического либо морфологического) следует назначать. При этом, четко не прописывается значимость соматического фактора, необходимость лабораторных исследований, участия в лечебном процессе педиатра, терапевта, координирующих назначение медикаментов.
В результате офтальмолог поликлиники поставлен в условия неразрешимой задачи. В пятнадцатиминутный прием ему предстоит обследовать миопа, выбрать из общего списка медикаментов нужный и при этом достичь положительного результата. Положительный результат, при этом, не может быть получен в принципе. Налицо пустая трата времени, сил и средств. Остается только одно - наблюдать за прогрессированием миопии. Отсюда и распространенная фраза: "Не в какой поликлинике Вы лечитесь, а в какой наблюдаетесь?"
Ответом на поставленный вопрос: "Что делать?" мы и продолжаем нашу дискуссию. При этом, на нашем сайте мы регулярно будем давать дополнительную информацию, отвечая на все вопросы участников форума."
Далее приводим полемику участников дискуссионного клуба.
Сообщает PPPH. (Израиль)
"Прежде, чем открыть этот форум, я, действительно, пролистал литературу по данной теме. Cтоит отметить, что очень много лет назад я провёл несколько сотен (а может тысяч) этих операций. И, по прошествии 15-ти последних лет, посоветую пациентам не проводить данной операции. Каждый мой довод "против" не взят из ничего. Не хотелось бы повторяться после форума для пациентов. Кстати, аргументы предыдущих коллег - не обоснованы, но имеют подсознательное рациональное зерно. Они правы отчасти. Я, лично, за генетически обусловленную этиологию миопии, зависимую от экзогенных мульти-факторов окружающей среды, как то - образование, род деятельности, место жительства, доход родителей, питание, воспитание и т.д. Все эти факторы взаимосвязаны, нет сомнений. Большие сомнения у меня возникают по-поводу утверждения о реваскуляризирущей роли склеропластики (где патологоанатомические доказательства?), о возможности стабилизации заднего отрезка глаза, а, именно, макулы размером 5 мм без фиксации с помощью швов дистального края склерального импланта, без которой дислокация последнего, предположительно, очень часта, даже на 1-2 мм, что уже можно расценивать, как серьёзное осложнение операции, т.е. операция проведена напрасно.
У нас в Израиле, не без оснований, субконъюктивальное кровотечение - уже осложнение. Подобных осложнений после склеропластики я могу привести в пример несколько десятков."
Ответ: Гость.
"Да проблема патогенеза миопии весьма сложена и неоднозначна, иначе она не вызывала бы столько вопросов. Вероятно значение имеют и расовые особенности, миопии очень много не только в Японии, но и в Китае, особенно это проявляется при повышении уровня жизни населения (образование, компьютеры и т.д., т.е. увеличение зрительной нагрузки на близком расстоянии), наследственный фактор, особенно, если близорукость была у обоих родителей (здесь особенно и проявляются нарушения коллагеногенеза), факторы внешней среды и т.д. Не будем говорить обо всем мире, приблизимся к пациентам в своем регионе. Что мы можем отметить в последние годы в России, это то, что число близоруких растет. Возникает извечный вопрос?
Что касается операций склеропластики, то наверно Вы, в свое время, выполняя их, все-таки наблюдали в ряде случаев стабилизацию. Во всяком случае, я это наблюдал в клинике где я работаю выполнено, тоже несколько сот таких операций. Можно объяснить конечно, что это совпадение. Просто настало время и процесс сам стабилизировался бы, а если нет. Спорю я не просто из вредности, а из попытки найти истину.
Патологоанатомических данных, подтверждающих реваскуляризирующий эффект таких операций действительно нет. Слава богу, наши больные не умирают (тьфу, тьфу, тьфу). А вот данных экспериментальных исследований более чем достаточно, например, данные института Гельмгольца по операции безоперационного укрепления склеры - инъекция склероукрепляющая (ИСУ) 220 опытных и 78 контрольных глаз кроликов. Гистологические исследования подтверждают увеличение сосудов в гранулеме, формирование нежноволокнистой соединительной ткани на поверхности и т.д.
Нередко мы выполняем операцию колагенопластики, полоски заводятся к заднему полюсу глаза в четырех квадрантах. В области концов коллагеновой губки, которые видны при оттягивании век и повороте глаз, в течение минимум полугода наблюдается наличие хорошо васкуляризованой ткани.
Хорошо, если не операция, давайте рассмотрим другие методы лечения у больных с миопией высокой степени быстропрогрессирующей формой (скажем до 10 дптр, умеренными изменениями на глазном дне)?"
Сообщает PPPH.
""в течение минимум полугода наблюдается наличие хорошо васкуляризованой ткани." Не убедительно. Объясняется только образованием рубцовой ткани в месте операции и имплантации инородного тела, что навряд ли улучшает кровоснабжение склеры, тем более хороида, и тем более сетчатки в заднем полюсе глаза и в области макулы. В здоровом организме происходит резорбция инородного импланта без образования патологической рубцовой ткани, к счастью для пациента. Я так же не верю в эффективность травматической диссекции темпоральной артерии с целью улучшения кровоснабжения сетчатки (вазореконструктивная операция). Эффект временный и всем известный. Влияние не больше, чем у плацебо.
"Хорошо, если не операция, давайте рассмотрим другие методы лечения у больных с миопией высокой степени быстропрогрессирующей формой (скажем до 10 дптр, умеренными изменениями на глазном дне)?"
Очень печально и с вами согласен, что лечение ограничивается лечением осложнений миопии высокой степени.
Вывод - механическое укрепление склеры и улучшение васкуляризации сетчатки - весьма и весьма дискутабельны, не доказаны, и не вызывают должного доверия.
В форуме для пациентов я высказал своё мнение по поводу склеропластики. Буду рад выслушать мнения российских специалистов по очень актуальной проблеме."
Ответ: Бывалый.
"Как же так, почему недоказанной. Институт Гельмгольца многие годы занимается этими вопросами, а теперь и институт глазным болезней академии наук, потому что профессор С.Аветисов возглавил его. Массы публикаций на эту тематику с морфологическим и прочим обоснованием, а мы их спокойненько отметаем как не существующие. Потому что за бугром видите ли не делают. Да потому и не делают, что бояться подконъюнктивальное кровоизлияние получить (которое там считается уже осложнением) поэтому лучше спокойно наблюдать как больной слепнет делая пассы руками и ничего не предпринимать. Другое дело сделать катаракту и все сразу понятно и бабки срубить спокойно. А заниматься, по сути профилактикой, это хлопотно!"
Сообщает Новичок.
"Вопрос действительно проблемный и интересный. Число близоруких увеличивается по мере роста школьного стажа, так в 1-х классах частота 2,1%. В 4-х 4,7%, а в 8-х - 12,3%. При прогрессирующей близорукости без оперативного лечения около 5 % всех миопов приобретают очень высокие степени заболевания (злокачественная миопия) и тяжелые изменения на глазном дне. Поэтому, если бы мы знали, у кого точно прекратится прогрессирование, то спокойно ждали бы этого момента, но, а поскольку нет точных критериев то основными отправными точками являются скорость прогрессирования (на 1 и более дптр. в год) и удлинение передне-задней оси глаза (ПЗО). Цитирую профессора Э.С.Аветисова: "в связи с этим склеропластические операции по поводу близорукости по своей сути профилактические".
Как в свое время как говорила советская пропаганда: на "диком" Западе эти операции не делаются вследствие отсутствия профилактического направления в здравоохранении этих стран, наверно это чушь. Наш оппонент приводит другие аргументы, что "при патологической миопии, напр. больше -8, дегенеративные изменения возникают в самом заднем отрезке глаза, 5-7 мм, который при склеропластике не затрагивается".
Коллега это не совсем так и Вы это знаете. Мы спокойно можем подойти даже к зрительному нерву, если нужно, а уж на 5-7 мм без особых затруднений.
А страдает при близорукости весь задний отдел глаза. Вплоть до периферии сетчатки- периферические витреохориоретинальные дистрофии (ПВХРД). А при возникновении изменении в макуле совсем беда. Вот профилактику этого мы и пытаемся проводить.
Механизм положительного действия С.Э.Аветисов (2002):
Согласен с этими утверждениями, потому что ряд аспектов лет 15 назад исследовал и сам. На мой взгляд эффект от первой операции в виде стабилизации 50-60%, хотя многие приводят другие результаты. Замедление прогрессирования еще 20-25%.
С уважением"
Ответ КРЦРЗ: профессора, доктора медицинских наук Дембского Л.К.
К вопросу о склеропластике
Согласно взгляду ряда ученых механизм положительного действия склеропластических операций способствует:
СПОРНЫЙ ВОПРОС
В отношении механического укрепления склеры в виде дополнительного каркаса: никакие склеропластические операции не в состоянии нести эту каркасную функцию, ни при каких обстоятельствах они не могут повлиять на увеличение прочности склеры. Убедительные доказательства несостоятельности склероукрепляющих инъекций и склеропластических операций представлены в разделе - "Близорукость и операции" и " «Обмен опытом по эффективности склеропластических операциий "
Относительно "реваскуляризации склеры": как известно склера бедна клеточными элементами и сосудами, поэтому прочность ее определяется не интенсивностью васкуляризации, а, прежде всего, прочностью коллагена и свойствами межуточного вещества. Патологоанатомических данных, подтверждающих реваскуляризирующий эффект таких операций действительно нет, а увеличение сосудов в гранулеме, выявленное при гистологическом исследовании после склероукрепляющей инъекции (ИСУ), абсолютно не доказывает реваскуляризирующий эффект в самой склере. Точно также как формирование нежноволокнистой соединительной ткани (Э.С. Аветисов с соавт.) на поверхности склеры в процессе ИСУ ни в коей мере не в состоянии увеличить прочность по всей толщине склеры.
Следовательно, поиск реваскуляризирующих подходов не может быть актуальным и патогенетически оправданным.
И, наконец, в отношении целесообразности "местного стимулирующего (тканевого) воздействия на склеру". Согласно многочисленным исследованиям ученых, и прежде всего, результатам экспериментальных исследований механических свойств склеры (Э.С. Аветисов с соавт., 1971, 1978, 1986) - НИИ глазных болезней и тканевой терапии Гельмгольца, склера неоднородна и обладает выраженной анизотропностью. Результаты исследования биомеханических свойств склеры, представленные этой группой авторов, убедительно свидетельствуют о ее растяжимости и наличии упругой деформации в определенных границах. Отсюда никакое местное стимулирование не в состоянии увеличить прочность всей склеры в целом. Согласно научному анализу и логике, точно также, как потеря прочности склеры обусловлена общим системным процессом, обретение этой прочности, так же как и увеличение ее, должно носить исключительно системный характер, а - неместный.
Три участника дискуссионного клуба задают практически один и тот же вопрос "Стоит ли осуществлять склеропластическую операцию?"
На все эти вопросы мы предоставили один универсальный ответ.
Сообщает Лариса.
"Можно ли улучшить зрение в вашем центре взрослому? Мне 22 года, -7.5 оба глаза. Появилась близорукость в 8 лет, в 14 было -6.5, сделали склеропластику, теперь кажется снова начало падать зрение. Лариса."
Сообщает lav0708.
"Ребенку 14 полных лет сейчас. Динамику даю по сфере (цилиндру)[ocи]:апрель 2002,
т.е. 04.02 было правый\левый=-5.25\-4.75(-1.00\-1.25)[5\4];
10.02=-5.75\-5.25(-1.00\-0.75)[174\1];
05.03=-6.25\-6.25(-1.25\-1.00)[172\172];
04.04=-7.5\-7.5(-1.0\-0.75)[2\169];
04.05=-8.75\-8.75(-2.00\-2.25)[180\176];
06.05=-8.25\-8.5(-2.0\-1.75)[179\177].
есть данные по ПЗО: май 2002 ОD\OS, т.е.
05.02=24.37\24.15;
10.02=24.55\24.42;
05.03=24.93\24.78;
04.04=24.94\25.08;
04.05=25.57\25.76;
06.05=25.76\25.57
Есть еще какие-то данные по ВГД и\или OD\OS
По сетчатке информация такая вкратце - сказали надо просто наблюдаться раз в год. Помимо основного вопроса остались следующие вопросы:
Заранее благодарен за быстрый ответ."
Сообщает Полина Тудоран.
"Здравствуйте, доктор! Моей 15-летней дочери рекомендована склеропластика для того, чтобы остановить быстро прогрессирующую близорукость. За два года зрение упало с 2 диоптрий до 4. Я прочитала на Вашем сайте мнение об этом методе лечения и теперь нахожусь в полной растерянности! Живем мы достаточно далеко от цивилизованного центра, чтобы выбирать методы лечения.
Буду ждать Вашего ответа.
С уважением, Полина."
Универсальный ответ КРЦРЗ: профессора, доктора медицинских наук Дембского Л.К.
"Сегодня на заседании виртуального круглого стола мы обсуждаем проблему склеропластики. Очень многих интересует этот вопрос. Мы отвечали, отвечаем и будет отвечать персонально каждому посетителю сайта. И при этом любезно предоставляем Вам универсальный полный ответ на вопрос: нужно ли делать операцию склеропластики.
На нашем сайте нам удалось, как в научной, так и популярной форме изложить ненужность склероукрепляющих инъекций и склеропластических операций. Вы спрашиваете, есть ли основание для склеропластики? Согласно приказам МЗ России и Украины действительно есть. Согласно же мнению ученых практически всех стран мира - нет! Доказательством этого является выход в свет в августе - сентябре этого года, нового, не имеющего аналогов в отечественной офтальмологии руководства по близорукости.
Так группа немецких ученых, во главе с профессором Клаусом Шмидом (Германия), выпустили новое руководство по близорукости с рекомендациями как по консервативным, так и хирургическим методам лечения.
Отличительной особенностью этого издания является представление различных точек зрения ученых, офтальмологических школ практически всех ведущих стран мира.
В этой книге автор ссылается на 1008 всемирно признанных источников, таких как: - Grosvenor T., Goss D. A., Клиническое управление близорукостью, Butterworth-Heinemann, Boston 1999, - Tokoro T., Современная Близорукость, Слушание 6-ой международной конференции по близорукости, Springer, Tokyo 1998,- Drexler W, Findl O, Schmetterer L, Hitzenberger CK, Fercher. Деформация глазного яблока у человека: различия между эмметропом и миопом, Ophthalmol Vis октябрь 1998, - Avetisov , Vinetskaia, Iomdina, Mahmadova, Boltaeva, Tarutta. Метаболизм меди в тканях склеры и вияние на течение близорукости, Vestnik Oftalmology Oct, 1991. ……….и многих других!
Нами, в лице ученых и практических врачей осуществляется перевод на русский язык и редактирование этого издания, главным редактором которого я и являюсь.
Для того, чтобы Вы представили масштаб этой работы, любезно представляю Вам содержание этого издания По выходу этой книги, она сразу же поступит в реализацию. Что является главным в этой книге? Это то, что как врач, так и пациент получают алгоритм, т.е. путеводитель, указывающий, что необходимо делать при близорукости и не в общем, как это часто бывает в наших офтальмологических учебниках, когда врачу поликлиники невозможно принять правильное клиническое решение, а конкретно. В связи с этим хочу обратить Ваше внимание на очень любопытный факт. Я часто задаю вопрос: - А где Вы обследуете и лечите свою близорукость? - и практически всегда получаю шаблонный ответ: - Наблюдаемся в поликлинике, допустим, Калуги или Харькова. Но ведь я же спросил, где лечитесь, а не наблюдаетесь. Так вот те, кто реально хочет себе помочь, в вопросе стабилизации близорукости, должны не наблюдаться, а по-настоящему обследоваться и лечиться. Вы, как и любой человек, можете быть со мной не согласны, но с мнением 1008 ученых и источников, представленных в этой книге, Вам посчитаться все-таки следует. Любезно представляю Вам схему из этой книги, о значимости факторов, влияющих на близорукость.
Автором этой книги указывается, что склеропластические операции делаются только в странах Восточной Европы. Абсолютно убежден, что, при все-таки больших возможностях медицинской науки, вряд ли Вам делали все необходимое, в соответствии с общемировыми стандартами. Не хочу обвинить лечащих докторов. Вполне возможно они назначали традиционные курсы лечения, исходя из методических рекомендаций и учебников, но ведь такой же подход катастрофически устарел, он не учитывает очень многое в биопроцессе организма человека. На занятиях со студентами, врачами, телезрителями (нами открыта рубрика на телевидении) мы неоднократно говорим о несостоятельности соединительной ткани, как основы прогрессирования близорукости. Операция склеропластики ничего не даст, т.к. нарушена прочность всей оболочки глаза. Можно ли помочь? Да, но не ножом (смотрите подробно материалы сайта). Прежде всего, необходимо определить иммунный статус. Далее исследовать концентрацию оксипролина плазмы крови.
По этому поводу есть целый ряд интересных работ, в частности работа кафедры глазных болезней Хабаровского медицинского института в лице доктора мед. наук Бутюковой В.А., врача Еремина В.П., младшего научн. сотрудника Джумаева Т.И.: "Исследование оксипролина, плазмы крови при близорукости". Как известно, в основе прогрессирования близорукости лежит нарушение прочности склеры, представляющей из себя плотную соединительную ткань, биохимические свойства которой обусловлены содержанием в ней коллагена и эластина. Характерной составной частью коллагена является оксипролин. Э.С. Аветисов - известный ученый СССР в области близорукости и М.И. Винецкая исследовали содержание оксипролина в склере близоруких и здоровых глаз и пришли к заключению о том, что в близоруких глазах отмечается увеличение оксипролина, что обусловлено замедлением стабилизации коллагеновых структур, создающих условия растяжения склеры. Таким образом, вопрос об изменении соединительной ткани склеры и значении ее в прогрессировании близорукости не вызывает сомнений. В этом плане представляются важными биохимические исследования содержания оксипролина в сыворотке крови, т.к. о функциональном состоянии соединительной ткани можно судить по колебаниям уровня оксипролина. Особенно возрастает концентрация связанного оксипролина у лиц с высокой близорукостью, т. о. по уровню оксипролина крови можно судить о состоянии равновесия между процессами распада и синтеза коллагена - важнейшего белка соединительной ткани.
Заслуживает также внимания работа кафедры биохимии Ижевского медицинского института в лице П.Н. Шараева: "Метод определения свободного и связанного оксипролина в сыворотке крови". Автор указывает, что данный метод является информативным, требует мало времени и может быть рекомендован для применения в клинических лабораториях.
Если так, то какая операция уместна здесь? Как можно добиться успеха с точки зрения сопромата, пытаясь хирургически создать препятствие в каком то одном локальном месте, вместо того, чтобы сконцентрировать все усилия на увеличении прочности "сосуда", которым является глазное яблоко.
Таким образом, кроме определения иммунного статуса следовало бы, безусловно, в биохимической лаборатории определить содержание оксипролина. Мне думается, что этого сделано не было. Учитывая мировой опыт, в том числе опыт России, следует определить наличие микро- макроэлементов в организме человека на основании исследования волоса, как зеркала этого содержания (материал детально представлен на нашем сайте). Этим мы включаем заместительную терапию, основанную на назначении только тех элементов, дефицит которых имеется в организме. При этом очень важно вывести, т.е. элиминировать токсические вещества, также определяемые по волосу. При таком подходе мы вторгаемся в биохимические процессы в организме грамотно, осмысленно и адекватно.
Очень важным является назначение сосудистых препаратов, которые вероятно тоже назначали. Как правило, в поликлиниках это делают огульно, по общей схеме, но каждый конкретный человек индивидуален и далеко не всегда укладывается и не вписывается в схему. Поэтому в обязательном порядке, прежде чем назначить какой бы то ни было сосудистый препарат, надлежит провести допплерографическое исследование, очень простое, доступное и чрезвычайно информативное. Делали Вам это?
Думаю, что нет. А вот именно это исследование надо было бы делать в первую очередь, т.к. эти изменения связаны исключительно с кровоснабжением, т.е. сосудистым состоянием сетчатки и хориоидеи. По этому поводу представляю Вам статью, как результат нашей большой научной работы, посвященной сосудистой системе и близорукости, вышедшую недавно в печати.
Позиция относительно склеропластики ученого Германии, доктора Клауса Шмида.
Оригинал:
"Sehr geehrter Dr. Dembski, besten Dank fur den Hinweis auf Ihre Website und auf Ihr Institut, und fuer die interessanten Informationen die hier zu finden sind. Ich war ueberrascht zu hoeren, dass diese Sklera-Verstaerkungs-Operationen tatsaechlich in groesserem Umfang durchgefuhrt werden. Bisher hatte ich gedacht, dass es sich hier nur um relativ wenige Forschungarbeiten handelt. Ihre Bedenken teile ich ganz sicher. Der Wunsch ist zwar verstaendlich, durch diese Verstaerkung eine weitere Dehnung vor allem der Retina zu verhindern, aber das Risiko erscheint auch mir als in keinem konkreten Fall fur vertretbar. Ich kann mir nur schwer vorstellen, dass ein Augenarzt diese Operationen fur seine eigenen Kinder vornehmen laesst. Es gibt ja auch zahlreiche Autoren, die vor den wesentlich einfacheren Laser- und Lasik-Operationen warnen. Das neue Material auf Ihrer Website zu diesem Thema werde ich sehr gerne bei der nachsten Ueberarbeitung meines "Myopia Manual" beruecksichtigen und Ihre Website zitieren.
Dass in Ihrem Institut Myopie - vor allem hohergradige Myopie - als systemisches Problem des indegewebes verstanden wird, ist aeusserst erfreulich, denn nur ganz wenige Augenaerzte scheinen diese, meiner Meinung nach zweifellos richtige Einstellung zu teilen. Allerdings spielt wohl vor allem bei schwacher bis mittlerer Myopie auch ein einfacher Emmetropisierungs-Vorgang eine Rolle, der mit einer Verringerung der Akkommodationsbelastung zumindest gelegentlich zu kontrollieren ist.
Auf Ihrer Website wird das "Fliessbandverfahren" in Ihrem Institut angesprochen: Es ware sehr interessant zu erfahren, welches hier die einzelnen Diagnoseschritte sind und welches die moeglichen anschliessenden Therapiemassnahmen im einzelnen sind. Fur eine Ergaenzung Ihrer Website in dieser Hinsicht oder fuer eine persoenliche Nachricht (e-mail) mit dieser Information waere ich Ihnen sehr dankbar.
Mit freundlichen Gruessen
Dr. Klaus Schmid"
Перевод:
"Уважаемый доктор Дембский, Большое спасибо за информацию о вашем институте, о вашем сайте и за интересные сведения, которые здесь можно найти.
Я был поражен, когда узнал, что эти склероукрепляющие операции в самом деле, проводятся в большом объеме. До сих пор я думал, что речь идет только об относительно немногочисленных научных исследованиях. Я, несомненно, разделяю ваши опасения. Хотя, цель их понятна, этим укреплением предотвращается дальнейшее растяжение, прежде всего, сетчатки, но мне тоже кажется, что риск не оправдан ни в каком конкретном случае. Я с трудом могу представить себе, что офтальмолог решится провести такую операцию на своих собственных детях. Есть достаточно много авторов, которые предостерегают от проведения даже относительно простых Лазик- и лазерных операций. Материал по этой теме, размещенный на вашем сайте я охотно приму во внимание при следующей редакции моей книги "Руководство по близорукости" , а также дам ссылку на ваш сайт.
Я очень рад, что в Вашем институте близорукость - прежде всего, близорукость высокой степени - рассматривается как системная проблема соединительной ткани, так как, кажется, очень немногие офтальмологи разделяют, по-моему, без сомнения, эту правильную точку зрения. Разумеется, при слабой и средней степени близорукости играет роль также простой процесс эмметропизации, который нужно, по меньшей мере, при случае контролировать, уменьшая нагрузку аккомодации.
На вашем сайте рассказывается о методе "Конвейера", который используется в вашем институте: Очень интересно было бы узнавать, что-нибудь об отдельных шагах постановки диагноза и в частности что-нибудь о возможных последующих терапевтических мероприятиях. Я был бы вам очень благодарен за дополнительную информацию по этому вопросу на вашем сайте или за личное сообщение (по электронной почте) с этой информацией.
С уважением,
Доктор Клаус Шмид."
Сообщает Наталья.
"Здравствуйте!
Моей маме 55 лет. Несколько лет назад у неё стало ухудшаться зрение, очень быстро. При обращении в клинику "Оптимед", даже без обследования, по телефону, задав несколько вопросов, ей ответили что ничем помочь не могут. Она боится, что скоро совсем ослепнет. Могут ли в Вашем Центре улучшить зрение в нашем случае?"
Ответ профессора, доктора медицинских наук Дембского Л.К.
"Уважаемый пациент!
55 лет - это не так много. Причин ухудшения зрения существует великое множество. Это и катаракта и глаукома и просто спазм сосудов, питающих глаз. По телефону правильно поставить диагноз не возможно. Следует обследовать на диагностических аппаратах, и только врач, причем грамотный врач способен установить точный диагноз и назначить правильное лечение. Вы спрашивали, можем ли мы улучшить зрение Вашей маме? Ответить мы сможем только после постановки диагноза, для чего любезно приглашаем в наш центр.
Автор: Богданова Ирина
"Здравствуйте!
Пишу Вам со своей проблемой, надеюсь на ответ! Мне 20 лет, а проблема моя - расходящее косоглазие, при этом зрение на левом глазу (он косит) значительно ниже чем на правом! В детстве перенесла операцию по устранению, но со временем косоглазие появилось снова! Хотелось бы устранить этот дефект, так как он причиняет мне неудобства. Так же хочу спросить, насколько безопасной и результативной будет для меня операция в моём возрасте? Какие гарантии, что косоглазие не появиться снова? Как это можно осуществить у вас и какая стоимость данной операции? Заранее благодарна за ответ. Ваш будущий пациент!"
Ответ профессора, доктора медицинских наук Дембского Л.К.
"Здравствуйте Ирина!
Вы обратились по поводу расходящегося косоглазия и пишите, что зрение на одном глазу значительно ниже, чем на другом глазу. Следовательно, у Вас в диагнозе звучать должно: оперированное расходящееся косоглазия, и амблиопия (функциональное недоразвитие сетчатки). Если Вам в детстве уже делали операцию и косоглазие появилось вновь, следовательно, Вас не долечили. Устранение на операционном столе косоглазия - это только часть лечения. Перед первой операцией надо было сделать следующее:
Второй этап лечения - это собственно операция. И третий этап лечения - это постоперационный, с помощью аппаратов и приборов на дому - это аппараты: диплоптик, бинариметр, разделитель полей зрения - РПЗ, а для повышения остроты зрения - аппарат "Панорама".
Так лечат во всех высокоразвитых странах. Ваш клинический случай связан с нарушением технологии лечения с последующим осложнением - отклонением глаза. Если же сейчас Вас снова прооперировать, вероятней всего глаз снова уйдет в сторону, т.е. гарантий в данном случае никаких. И подобных случаев в стране большое количество. Любезно приглашаю Вас в наш центр реабилитации зрения, где применяются все современные технологии лечения с использованием огромного опыта Научно Исследовательского института им. Гельмгольца Российской Федерации, Итальянской, Немецкой и Французской школ в лечении косоглазия с использованием в том числе призм Френеля.
К сожалению, Ирина, Ваш случай типичен и вошел в книгу, которую мы создаем "Врачебные ошибки в детской офтальмологии". С уважением, доктор медицинских наук, профессор Дембский Л.К."
Дискуссия по поводу методов лечения близорукости в части приостановки ее прогрессирования, а также роли склеропластики продолжается и набирает обороты. Любезно приглашаем всех заинтересованных лиц в наш дискуссионный клуб. Приглашение касается пациентов, практических врачей, а также ученых.
Не можете найти интересующую Вас информацию?
Центр в Севастополе
Режим работы:
ПН - Пт с 9:00 - 17:00
СБ - по дополнительному графику
Прием профессора Дембского Л.К.:
среда с 9:00 - 17:00
г. Севастополь, ул. Шевченко, 21
+7 (978) 062-15-25,
Email: dembsky@mail.ru
Лицензия
