Наш сегодняшний урок посвящен самой распространенной цепи врачебных ошибок при лечении косоглазия. Мы много раз повторяли этот вопрос, детально я рассказывал о всей цепочке неправильных действий врача. Я не хотел обижать своих коллег, но своим браком мои коллеги обижают наших пациентов. Я приводил много клинических случаев из жизни. Сегодня я вам расскажу об очередном таком клиническом случае, прямо из жизни.
Сейчас к нам поступил пациент Т.А. Ему 7 лет, живет в Москве. Впервые отклонение к носу ребенка заметили в 2 года, доктор выписал очки с окклюзией - закрытием одного из глаз. В 4 года в Хабаровске ему была сделана ПЕРВАЯ ОПЕРАЦИЯ – рецессия внутренних прямых мышц обоих глаз по 5 мм. Эта операция направлена на ослабление внутренних прямых мышц.
Угол косоглазия до операции по Гиршбергу: 35˚conv
Угол косоглазия после операции по Гиршбергу составил 12 ˚conv
Рекомендовано:
В этом же году в Хабаровске была проведена ВТОРАЯ ОПЕРАЦИЯ – резекция наружной прямой мышцы на 5 мм правого глаза, левого на 6 мм. Эта операция направлена на усиление наружных прямых мышц.
Угол косоглазия до операции по Гиршбергу: 12˚conv
Угол косоглазия после операции по Гиршбергу составил 0˚conv
И так же были рекомендованы очки: прежние, окклюзия и аппаратное лечение 3 раза в год.
Через два года в 2018г. в Хабаровске была проведена ТРЕТЬЯ ОПЕРАЦИЯ – частичная миотомия по Чавесу внутренней прямой мышцы правого глаза, срединная миотомия внутренней прямой мышцы левого глаза
Угол косоглазия до операции по Гиршбергу: 15˚ conv
Угол косоглазия после операции по Гиршбергу составил 5-7 ˚ conv
Рекомендованы очки, окклюзия, аппаратное лечение
В 2019 году ребенка смотрят в офтальмологическом центре г.Москвы
Угол косоглазия по Гиршбергу на тот момент: 15˚ conv
Там было рекомендовано:
В 2020 году ребенок попадает на консультацию в крупный Московский офтальмологический центр по лечению косоглазия, где ему настоятельно рекомендуют (дословно):
«Учитывая аккомодационный компонент косоглазия, первым этапом рекомендовано проведение лазерной коррекции гиперметропии с последующим решением вопроса о необходимости хирургического лечения косоглазия в процессе динамического наблюдения и консервативного лечения». На тот момент в этом центре определили угол косоглазия по Гиршбергу: 20˚ conv
Обратите внимание и запомните – 3 операции у него уже было и ему назначают еще 2. Родители, безусловно, в ужасе! И бегут в очередные две клиники, узнать там мнение врачей. В этих двух клиниках определили угол косоглазия небольшой – 7 градусов, причем непостоянный.
После многочисленных консультаций, рекомендаций, они попадают на прием в «Московском НИИ глазных болезней им.Гельмгольца». Это основной крупный научно-медицинский центр равных которому в вопросе лечения косоглазия нет.
Угол косоглазия по Гиршбергу: 10-12˚ conv без очков
Угол косоглазия по Гиршбергу: 0˚ conv в очках
Характер зрения: с 5 метров с max коррекцией одновременный
с 33 см бинокулярный
Заключение крупных специалистов НИИ глазных болезней им.Гельмгольца (прошу обратить особое внимание и запомнить):
С такой вот историей с негодованием абсолютно разуверившись в нашу медицину пациент приезжает к нам, в Севастополь. Сегодня 6 марта 2020 года они уезжают вновь в Москву. Что же сделали здесь? Понятно, что провели полное, по всем мировым стандартам обследование, но что очень важно мы провели самое необходимое исследование – офтальмокоордиметрию, которая показала нам, что сделали наши коллеги хирурги с мышцами глаз, в каком состоянии эти мышцы сейчас и что самое важное, есть ли и может быть динамика т.е. улучшение в процессе лечения?
Мы провели полный курс ортоптодиплоптического лечения с применением призм Френеля.
Были изготовлены децентрированные сферопризматические очки ДСПО со смещением центров максимально к вискам, что включает появление призматичности, не требующей постановки дополнительных призм.
В результате нахождения в Севастополе родители убедились в возможности реально помочь ребенку без дополнительных операций. Родители так и сказали: «Бог уберег нас от дальнейших двух операций». А теперь давайте проанализируем, почему случаются столь вопиющие случае, почему скальпель в руке хирурга идет впереди разума этого хирурга, почему привыкли все делать «на глазок», почему не хотим читать и знакомиться с методиками лечения ученых, причем всех стран? Почему мы гоним брак?
Давайте проанализируем действие каждого хирурга, который прикасался к нашему мальчику. Итак, можно простить как-то хирурга, который провел первую операцию. Своей первой операцией он уменьшил угол косоглазия с 35 до 12 градусов. А вот как поступил хирург после проведения второй операции, то за саму операцию я ставлю 5 баллов, так как он те 12 градусов косоглазия превратил в 0 градусов. Респект ему. А вот дальше пошли непростительные ошибки. И самая страшная ошибка – это окклюзия (закрытие глаза), толи это порекомендовал хирург, толи доктор из поликлиники, но ошибка непростительная. Мы неоднократно говорили о недопустимости этой самой окклюзии. В чем трагедия? Хирург ставит глаза ровно, надеясь, что глаза и дальше будут так стоять ровно. На операционном столе, скальпелем работая на мышцах глаза, он поставил глаза так, чтобы мозгу было легко управлять глазами и удерживать глаза в правильном положении. Я студентам всегда говорю, глаза «бестолковые», они гулять могут во все стороны, но в правильно положении их удерживает только мозг. Именно мозг, а не сами мышцы. Мозг контролирует положение глаз. Бестолковый доктор после того как хирург выставил глаза ровно и сказал мозгу «я все сделал, держи их ровно» берет и перекрывает сигнал от глаза в мозг. Понятно, что глаз лишенный контроля со стороны мозга, тут же может уйти в любую сторону. Все должны знать, что в лечении косоглазия учитывать надо 2 механизма: мышечный – тут работает хирург и мозговой - сенсорный. Значимость этого механизма не менее важна чем операция. Если же хирург после второй операции ликвидировал косоглазие, но назначил окклюзию, то как я уже сказал за операцию я ставлю 5 баллов, а за окклюзию 1.
Рассуждаем далее, после двух операций хирург рекомендует 3 раза в году проводить аппаратное ортоптическое лечение в кабинете охраны зрения. Мы неоднократно говорили на своих уроках, в многочисленных роликах в ютубе, что аппаратное лечение даже 4 раза в году – это крайне мало, почти что ничего. Лечение же аппаратное должно быть ежедневным, как это делается у нас в Севастополе с применением домашних тренажеров по методикам Московского научно-исследовательского института им.Гельмгольца, Одесского института им.Филатова.
Итак, окклюзия, отсутствие полноценного постоянного аппаратного лечения привели к рецедиву – вновь отклонению глаза на 15 градусов. И была сделана ТРЕТЬЯ ОПЕРАЦИЯ – частичная миотомия по Чавесу внутренней прямой мышцы правого глаза, срединная миотомия внутренней прямой мышцы левого глаза. После третьей операции угол косоглазия с 15 составил 5-7 градусов и вновь уже после третьей операции врач совершает опять те же непростительные ошибки – опять окклюзия и отсутствие полноценного аппаратного лечение, что приводит вновь к отклонению глаза на исходные 15 градусов.
Вспомните, что после третьей операции в Красноярске родители поехали в Москву в одной из клиник там было принято решение о необходимости очередной операции с указанием возможного введения ботулотоксина. Анализируя ход мышления моих коллег хирургов г.Красноярска, а также коллег двух московских клиник, резюмирую: как я уже говорил, назначение окклюзии говорит о непонимании врачами роли сенсорного механизма важности непрерывного ортоптического и диплоптического лечения. С легкостью врачи порекомендовали возможность очередной операции, да еще и введение ботулотоксина по поводу чего на своих уроках я неодноратно говорил об условиях введения этого ботулотоксина.
Видя весь этот ужас-абсурд родители, как я указал, прибыли в крупный московский центр, который занимается именно лечением косоглазия. В этом центре ребенка обследовали, определили угол косоглазия в 20 градусов и к удивлению родителей, сказали, что немедленно нужно провести первую операцию -лазерную коррекцию дальнозоркости и вторую – по поводу косоглазия. Ребенка уже начали готовить к первой операции и не провели ее только потому что ребенок, хотя и предупредили родителей, накануне поел и попил, что исключено перед операцией.
Операцию отложили на 2 дня. За эти два дня родители решили все-таки узнать мнение специалистов других клиник. В феврале 2020 года они поступают в очередную крупную клинику г.Москвы, где определили угол косоглазия в 7 градусов, где уже врачи не говорили об операции, а было рекомендовано аппаратное лечение методом ортоптики и диплоптики. И наконец родители принимают абсолютно верное решение – идут в головное учреждение известный во всем мире Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им.Гельмгольца, где его обследуют, определяют угол косоглазия в 10 градусов, а в очках практически 0 и делают очень важное заключение, что хирургическое лечение не показано. А продолжать ортоптодиплоптическое лечение. Уже родителям даже стало ясно, что если что-то может поставить глаза ровно без операции, то зачем оперировать? Тем более, что теперь надо только научить мозг держать глаза ровно.
Крайне возмутительным является методика проведения лазерной коррекции не высокой дальнозоркости у ребенка в 7 лет. Эту практику на территории стран СНГ надо исключить. Подобные рефракционные операции допустимо делать только с 18 лет. Как же можно допускать проведение такой операции? Хирург, думая об аккомодационной функции, а здесь дальнозоркость, хочет разобщить аккомодацию и конвергенцию. Ход мысли его понятен, но существуют известные в мире очень простые методы разобщения аккомодации и конвергенции без нарушения целостности роговицы, т.е. без лазерного вмешательства в саму роговицу. Практика подобных лазерных операций на роговице в детском возрасте вызывает практически у всех врачей и ученых безусловный протест. Но до определенного момента все молчат. Да, да, в определенных случаях с явными аномалиями рефракции, в том числе формы роговицы, такие лазерные операции оправданы. Но в данном случае, а их большинство они научно абсурдны и должны быть недопустимы!
Обращаясь ко всем коллегам, говорю об обязательной необходимости перед любой операцией, в том числе введением ботулотоксина – проведение офтальмокоордиметрии. В случае вертикального компонента обязательное применение диагностических тестов: трехступенчатого теста Парка, очень важного теста «трех шагов», который позволяет при первом шаге выявить возможную слабость 4 из 8 мышц, участвующих в вертикальном действии, при втором шаге 2 из 4 и при третьем шаге выявить самое главное – оставшуюся 1 из 2 мышц.
Следует знать всем врачам, всем ученым, что главным методическим центром в частности по лечению косоглазия является не какая-то клиника, а именно Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им.Гельмгольца, именно с мнением специалистов этого института следует считаться в первую очередь, не надувать щеки, не делать очень умный вид, а детально знакомиться с работами известных ученых в этой области – докторами медицинских наук Сергиевским, Белостоцким, Аветисовым, Кащенко, и многими другими, а также с плеядой зарубежных ученых.
Общее замечание всем без исключения специалистам! В технологии лечения косоглазия использовать при частично аккомодационном, неаккомодационном видах косоглазия, перед операцией и при остаточных углах после операции технологии призматической коррекции с применением децентрирования линз, а также призм «в стекле» и призм Френеля
Оптико-физиологическое аппаратное лечение с применением плеоптики, ортоптики и диплоптики должно быть не курсами 2-3- раза в году, а постоянным, что возможно исключительно с применением домашних приборов-тренажеров. Только при таком их применении будет реальный эффект.
Методические рекомендации по лечению косоглазия >>
Уважаемые слушатели университета! На этом занятии я впервые в детской офтальмологии познакомил вас такой развернутой картиной с реальным случаем в жизни нашего маленького пациента. Мы взрослые, окружая его и тысячи подобных детишек, очень часто бездумно поступаем с ними, с их судьбой, с их бедой и очень часто мы это делаем потому, что это не наш ребенок, не наше дитя….
А знаменитый ученый, известный во всем мире наш соотечественник профессор Боткин говорил: «Относитесь к каждому пациенту, как к своей матери». И пусть на меня не обижаются мои коллеги, да, кого-то я задел и это хорошо. В сравнительно недавней истории был знаменитый литературный критик Белинский В.Г. – уникальнейший аналитик литературовед, его тоже не все любили. Я конечно не сравниваю себя с Белинским, но подходы мои похожие. Ознакомившись с этим уроком, хотел бы, чтобы студенты, врачи, мамы и папы, впервые бросились бы, я еще раз подчеркиваю, бросились бы за анализ того, что я сегодня вам представил, увидели бы степень ошибок и избавились бы от них.
Не можете найти интересующую Вас информацию?
Центр в Севастополе
Режим работы:
ПН - Пт с 9:00 - 17:00
СБ - по дополнительному графику
Прием профессора Дембского Л.К.:
среда с 9:00 - 17:00
г. Севастополь, ул. Шевченко, 21
+7 (978) 062-15-25,
Email: dembsky@mail.ru
Лицензия
