Урок №144. Клинический случай. Опять косоглазие

Уважаемые слушатели нашего университета!

Сегодня мы поговорим о свежем клиническом случае, прямо из жизни. К нам поступила девочка Д., 13 лет из Ростова на Дону. Вот ее история:

Жалобы: отклонение глаза от правильного положения
Анамнез: сходящееся содружественное косоглазие.
31.01.2014 года произведена первая операция по исправлению косоглазия – рецессия внутренней прямой мышцы правого глаза после чего возникла постоянная диплопия (двоение). Вскоре появилось расходящееся косоглазие с отклонением глаз по вертикали. 25. 12.2017 произведена повторная операция по поводу расходящегося содружественного оперированного вертикального косоглазия – рецессия нижней косой, наружной прямой мышц, резекция внутренней прямой мышцы правого глаза; рецессия нижней косой левого глаза. При выписке согласно заключению врача девиации глаз не отмечалось. Однако диплопия не исчезла

Контроль от 29.03.18 показал вновь отхождение глаз к латерали –к виску с вертикальным отклонением вверх правого глаза и вниз левого. Была осуществлена призматическая коррекция с постановкой призмы номиналом 15 призменных диоптрий перед правым глазом. Была рекомендована попеременная окклюзия и третья хирургическая операция.

На момент первичного осмотра в Центре зрения г.Севастополя
Жалобы на постоянное непреодолимое двоение
Status oculorum:
Положение головы: правильное
Положение глаз: девиация по Гиршбергу: OD divergence 8˚      7˚
                                                                                 OS divergence 8˚     7˚
Подвижность глаз: OD без ограничений
                                     OS ограничение движения вверх
Cover test: установка к носу
Рефракция с широким зрачком:
OD +4,75д, cyl  -1,37 д, ax 178
OS +4,12д, cyl  -1,25 д, ax 178
VisOD 1,0
VisOS 0,95
Характер зрения: монокулярный
Характер зрительной фиксации: центральная
Бифовиальное слияние: сохранено
Функциональная скотома: отсутствует
Передние оптические среды: прозрачны
Диск зрительного нерва: бледно-розового цвета с четкими границами
Калибр сосудов сетчатки: в норме
Диагноз: расходящееся содружественное с вертикальным компонентом дважды оперированное косоглазие, гиперметропия средней степени с астигматизмом обоих глаз.

В Центре зрения г.Севастополя осуществлено:
1) полное офтальмологическое обследование
2) пробная постановка призм Френеля с учетом дивергенции с вертикалью

OD = 10∆ Bas 285˚

OS = 10∆ Bas 105˚

Графическое пояснение положения призм

3) осуществлена офтальмокоордиметрия

4) интенсивное ортоптическое и диплоптическое аппаратное лечение: электростимуляция экстраокулярных мышц, визотроник, аккомоконвергенцтренер – NovuLook, амблиокор в режиме релаксации, активации, бивизиотренер в режиме развития фузионных резервов, Ручеек
В результате проведенного аппаратного лечения при нивелировании девиации призмами Френеля несколько уменьшилась вертикальная составляющая, а дивергентная девиация перешла в конвергентную с девиацией 4 ˚
По окончанию лечения удалось достичь отсутствие установочных движений при проведении ковер-теста с ориентацией призм исключительно по горизонтали без увеличения призменных номиналов.

Окончательная призматическая коррекция составила

OD = 10∆ Bas 180˚

OS = 10∆ Bas 0˚

Графическое пояснение положения призм

Рекомендовано:

1. применение корректора осанки для выработки привычки сидеть ровно;
2. очковая коррекция: призмы Френеля
3. регулярное применение на дому домашних тренажеров по методикам Московского научно-исследовательского института глазных болезней им.Гельмгольца: ортоптика: бивизиотренер БВТр, разделитель полей зрения – РПЗ; диплоптика: ОКП-Д, тест Баголини
4. электромиостимуляция наружных мышц глаз
5. ежемесячно консультация в системе онлайн
6. 1-2 раза в год аппаратное лечение в специализированном учреждении

Итак, вы познакомились с историей косоглазия у нашей девочки. Правильно ли поступили врачи с самого начала лечения?
После первой операции у девочки появилось постоянное двоение и отклонение глаз по вертикали. Хирург отправляет девочку с этим двоением без необходимого дальнейшего лечения.
Первое правило:
-  при появлении двоения, особенно после операции, немедленная призматическая коррекция до ликвидации диплопии(двоения) и хирург должен отвечать, он должен вместе с поликлиническим врачом согласовывать все действия по лечению, так как лечение косоглазия – это не только постановка глаз ровно, а достижение бинокулярного зрения и естественно с недопущением диплопии.

Такое же замечание я делаю поликлиническому врачу.
Вторая ошибка – это назначение окклюзии, так как окклюзия не позволяет закрытому глазу находиться под контролем мозга. Такое необдуманное действие очень часто приводит к осложнению, рецидиву, что мы и наблюдаем

Третье, врач не назначил никаких ортоптических и диплоптических методов лечения.
Четвертое и самое главное, ребенку перед операцией и после не провели офтальмокоордиметрию, которая позволяет судить о состоянии глазодвигательного аппарата всех 12 наружных мышц глаз, определив тем самым слабость или чрезмерную силу каждой из них; указав хирургу в предоперационный период на какой мышце работать, какую ослаблять, какую усиливать, а также определить дозировку хирургического вмешательства, т.е. насколько изменять положение мышц.

Результатом врачебных ошибок на первом этапе стало появление расходящегося косоглазия по-прежнему с непреодолимым двоением. В результате второй операции двоение, вертикаль остались несмотря на то, что второй хирург указывает на отсутствие послеоперационного косоглазия и он же совершает те же ошибки, что и первый – отпускает пациента с двоением, назначает окклюзию и не проводит самое важное исследование –офтальмокоордиметрию. Отклонение глаза к наружи с вертикалью, выявленное через 2,5 месяца после вторичной операции свидетельствует, что после вторичной операции правильного положения глаза не было, о чем указывает хирург. Стало быть, девиация была в сочетании с диплопией.

Через 2,5 месяца после второй операции врач пытается компенсировать угол девиации постановкой призмы номиналом 15 призменных диоптрий перед одним глазом, нарушая правило призматической коррекции, которое гласит:
в случае одинаковой остроты зрения на правом и левом глазу суммарная призма делится на 2. При этом призма ставится перед одним глазом и с разворотом на 180˚ перед другим, что и было сделано в г.Севастополе

Офтальмокоордиметрия, проведенная в Центре зрения в Севастополе убедительно показала дисгармонию наружных мышц глаз. Пробная постановка призм в сочетании с ортоптодиплоптическим лечением показала нестойкость мышечного аппарата глаз, о чем говорит легкая трансформация дивергенса в конвергенс. Каков прогноз?

1. ликвидация диплопии вдаль и вблизи;
2. уменьшение вертикальной составляющей;
3. возможная ликвидация девиации;
4. в случае ликвидации диплопии и стойкой девиации - хирургическое лечение с обязательным учетом данных офтальмокоордиметрии с последующим интенсивным постоперационным ортоптодиплоптическим лечением с применением домашних тренажеров
5. при выполнении всех указанных требований ликвидация косоглазия с достижением бинокулярного зрения практически гарантирована

Прошу обратить внимание на недопустимость нарушения технологии – последовательности действий врачей.

Методические рекомендации по лечению косоглазия >>

Уважаемые коллеги, слушатели нашего университета! Убедительно прошу детально обдумать, не обижаясь на меня за весь сегодняшний материал. Критическими моими замечаниями я не хотел обидеть моих коллег, но они сами напросились. Меня интересует и заботит не реакция врачей, а здоровье наших пациентов.