Урок №143. Как неправильно лечится косоглазие и как правильно его лечить

Уважаемые слушатели нашего домашнего университета!

Сегодня мы рассмотрим и обсудим один из многочисленных подобных клинических случаев из жизни. К нам поступила девочка из Волгограда, ей 5 лет, диагноз – косоглазие. Она обследовалась в крупных, серьезных офтальмологических клиниках Волгограда и Москвы.
В Волгограде был поставлен диагноз – сходящееся содружественное альтернирующее косоглазие, гиперметропия, амблиопия слабой степени. Определили угол отклонения глаз кнутри на 20-25 ˚ без очков и в очках.
Острота зрения:
OD: 0,7 в очках +1,75 = 0,9-1,0
OS: 0,7 в очках +2,25 = 0,9-1,0
Рефракция в условиях циклоплегии (под тропикамидом):
OD +2,5д, cyl +0,5д  ax 90
OS +3,5д, cyl  +0,5д  ax 90
Характер зрения – монокулярный.
Были выписаны очки OD +1,75  OS +2,25
В рекомендациях: хирургическое лечение;
плеоптоортоптическое лечение 2-3 раза в год амбулаторно;
окклюзия 2:1.

В Москве диагноз похожий – постоянное сходящееся содружественное альтернирующее неаккомодационное косоглазие, гиперметропия средней степени с астигматизмом слабой степени. В этой клинике определили угол отклонения к носу на 15˚ с гипертропией, т.е. подъемом правого глаза на 5˚
В рекомендациях точно также хирургическое лечение;
стимуляция развития бинокулярного зрения;
окклюзия попеременная каждого глаза;
после операции заниматься на синоптофоре (попеременные мигания под объективным углом, тренировка слияния 10-15 минут).

Что выявили в нашем центре?

Положение головы: правильное
Положение глаз: девиация OD: convergence по Гиршбергу до 20˚ OD ↑ 7˚
                                 девиация OS: convergence по Гиршбергу до 20˚ OS ↓ 7˚
Подвижность глаз: без ограничений
Cover test: OD: установка к латерали и вниз
                     OS: установка к латерали и вверх
Характер зрения: монокулярный
Острота зрения: OD = 1,0    в очках 1,0
                         OS = 1,0    в очках 1,0
Характер зрительной фиксации: центральная
Бифовиальное слияние: отсутствует
Функциональная скотома: присутствует
Передние оптические среды: прозрачны
Диск зрительного нерва: бледно-розового цвета с четкими границами
Калибр сосудов сетчатки: в норме
Диагноз: сходящееся содружественное альтернирующее с вертикальным компонентом неаккомодационное косоглазие, гиперметропия слабой степени обоих глаз.

Замечания по клиническому ведению пациента:

1. ни в одной из клиник не определяли главный параметр – наличие бифовиального слияния, а оно отсутствует;
2. не определили наличие скотомы, а она ярко выражена;
3. в диагнозе звучит понятие «амблиопия», но никакой амблиопии у ребенка нет, так как острота зрения без очков и в очках равна 1,0;
4. в диагнозе не должен звучать «астигматизм», т.к. у ребенка с высокой остротой зрения степень астигматизма равна 0,5 диоптрии и относится такой вид астигматизма к физиологическому, не требующий как диагноза, так и цилиндрической коррекции;
5. абсолютно не оправдана окклюзия;
6. в назначениях, т.к. не была выявлена скотома не было рекомендованы действия по ее ликвидации и достижения бифовиальной фиксации и последующей бифовиальной стимуляции;
7. в рекомендациях отмечается плеоптоортоптическое лечение. Плеопто – это значит лечение амблиопии, т.е. лечить то, чего нет;
8. нигде не осуществили очень важное исследование – офтальмокоордиметрию, которая позволяет судить о состоянии глазодвигательного аппарата всех 12 наружных мышц глаз, определив тем самым слабость или чрезмерную силу каждой из них; и тем самым определить в предоперационный период на какой мышце работать, какую ослаблять, какую усиливать, а также определить дозировку хирургического вмешательства, т.е. насколько изменять положение мышц;
9. безусловно самое главная врачебная ошибка – это при наличии выше указанных недостатков рекомендовать хирургическое лечение.

Как правильно поступить:
1) все врачебные усилия направить на ликвидацию скотомы для чего осуществить:

• призматическую коррекцию, учитывающую горизонтальное и вертикальное отклонение до достижения отсутствия установочных движений глаз вдаль. Призматическая коррекция обеспечивает выведение фовеол обоих глаз, т.е. установку для восприятия одномоментно их мозгом. Т.е. призмы, изменяя ход луча, направляют фовеолы к мозгу для последующей бифовиальной их стимуляции.
• категорически не допускать окклюзию
• интенсивное ортоптическое и диплоптическое лечение

В Центре реабилитации зрения г.Севастополя осуществлено:

1. полное офтальмологическое обследование
2. провести офтальмокоордиметрию не удалось, т.к. имеется функциональная скотома
3. пробная призматическая коррекция на период лечения                   

OD = 20∆ Bas 195˚

OS = 20∆ Bas 15˚

Графическое пояснение положения призм

Угол разворота при постановке призм учитывался на основе реального нахождения глаз в системе координат по ТАБО. Так, правый глаз находясь в первом квадранте призмой основанием базисом при угле 195 градусов отклоняет глаз в сторону третьего квадранта. Аналогично левый глаз, находясь в третьем квадранте отклоняется призмой с основанием 15 градусов в сторону первого квадранта
Этим самым осуществлена бифовиальная установка и подготовка тем самым глаз и мозга к лечению

3) проведено в очках с призмами интенсивное ортоптическое и диплоптическое лечение на аппаратах лечебного конвейера.

Проведенное лечение обеспечило возможность корректировки разворота призм с базисами (основаниями) исключительно по-горизонтали, т.е. в процессе дальнейшего лечения отпала необходимость в вертикальной составляющей

4) осуществлено, учитывая гиперметропию, определение максимальных плюсовых линз для последующего подключения децентрированного эффекта при назначении новых децентрированных сферопризматических очков ДСПО. Такими номиналами являются OD +2,5 на оба глаза с достижением остроты зрения 1,0 и максимальным смещением центров линз к вискам. Смещение линз в таком случае вызывает появление перед глазом дополнительной призмы, основаниями к вискам, что является дополнением к наклеиваемым призмам Френеля.

4) наклеены призмы Френеля         

OD = 20∆ Bas 180˚

OS = 20∆ Bas 0˚

Графическое пояснение положения призм

Данная призматическая коррекция выявила отсутствие установочных движений вдаль.

В результате проведенного лечения:

1. Ликвидирована функциональная скотома
2. Появилось бифовиальное слияние
3. Созданы условия для проведения офтальмокоордиметрии

Рекомендовано:
1) применение корректора осанки для выработки привычки сидеть ровно;
2) очковая коррекция: ДСПО +  призмы Френеля
3) регулярное применение на дому домашних тренажеров по методикам Московского научно-исследовательского института глазных болезней им.Гельмгольца: ортоптика: Бивизиотренер БВТр, разделитель полей зрения – РПЗ; диплоптика: ОКП-Д и для контроля – тест Баголини
4) 1-2 раза в год аппаратное лечение в специализированном учреждении
5) ежемесячно передавать сведения о зрении в г.Севастополь:

• картины теста Баголини
• наличия или отсутствия установочных движений
• наличия или отсутствия диплопии (двоения)
• девиации – отклонение глаз по Гиршбергу

6) при определении хирургического вмешательства хирургу подробно изучить функции глазодвигательных мышц по результатам офтальмокоордиметрии и только после этого осуществлять манипуляции на мышцах глаз.

Уважаемые слушатели нашего университета, думаю, что среди вас есть и врачи. Я попытался в этом клиническом случае донести до всех очень важную информацию, так как она поможет избавить наших пациентов от ненужных операций, а если нужных, то от возможных осложнений после них, минимизировать количество операций. Этот клинический случай поможет хирургам, а также всем офтальмологам узнать очень много полезного о значении призм, децентрировании линз, особенно об очень важном исследовании – офтальмокоордиметрии. Ведь наш главный тезис по Гиппократу – не навреди. Этот клинический случай - среди множества описанных нами. Мы не ставили целью обидеть или унизить наших коллег. Наша цель – помочь коллегам, а самое главное – помочь нашим маленьким и большим пациентам!

Методические рекомендации по лечению косоглазия >>